宫颈上皮内瘤变诊疗进展

李玲

（崇左市人民医院 妇科，广西 崇左 532100）

0 引言

宫颈上皮内瘤变（Cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是与宫颈浸润癌有关的一组癌前病变，其瘤变级别上分类可分为高级和低级别鳞状上皮内瘤变，两者性质相同，但病情程度不一[1]。宫颈上皮内瘤变可发展为宫颈癌具有但也是具有可逆性。据数据显示[2]，近年来宫颈癌的发病年龄越来越趋向年轻化，育龄女性（年龄＜35岁）约占宫颈癌患者8%，CIN进展为宫颈癌约要8-10年。因此，CIN的诊疗是防治宫颈癌的关键环节。早期发现CIN，能有效防止演变为宫颈癌，现就CIN诊疗进展依相关文献综述如下。

1 CIN机制与病因

CIN发病机制主要为子宫颈鳞状上皮内发生病变，鳞状上皮不典型增生细胞保持分化能力，又具有异型性[3]，即宫颈不典型增生，镜下特点为：①染色质增多、粗大；②核分裂增加；③细胞核大小形态不一且增大；④细胞极性发生紊乱，甚至消失；⑤核浆比例增大。

据细胞皮累范围及异型程度，宫颈不典型增生分为三级：①轻度不典型增生（CINI）：细胞异型性轻，异常增生细胞主要集中在上皮层下1/3，中、表层细胞无异常增生细胞。②中度不典型增生（CINⅡ）：细胞异型性明显，异常增生细胞未累及表层，主要集中于上皮层下2/3。③原位癌或重度不典型增生（CNⅢ）：细胞异型性较为显著，异常增生细胞累计上皮层2/3以上或全层。

据报道[4]CIN的病因与高危危型人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）持续感染密切相关，其中，70%CIN患者感染HPV16和HPV18型。

2 CIN诊断

2.1 液基溥层细胞学检查（TCT）。TCT是相对于传统细胞学检查技术而言的，它是利用液基薄层细胞检查系统进行细胞学的诊断分类，大大减少了因涂片不满意或细胞不足引起的误差[4-5]；制片质量比传统细胞学检查好，明显提高了准确率。目前采用巴氏涂片对宫颈进行细胞学检测大大减少临床中宫颈癌患病率，可是制作巴氏涂片标本时，细胞易堆积影响观察效果，故在临床上的应用已明显受限。有研究[5]对 TCT与DNA定量细胞学筛查宫颈癌阳性率进行比较，研究表明，与TCT相比，DNA定量细胞学检查阳性率更高，两者联合检查显著提高宫颈癌筛查准确率。首次感染HPV一般为一过性的，但持续感染HPV显著增加宫颈癌前病变或浸润癌的风险。据相关研究HPV联合TCT检测宫颈癌比两者单一检测更有效，显著提高宫颈病变的确诊率[6]。

2.2 阴道镜检查。阴道镜通过放大图像技术，将宫颈、阴道黏膜放大，能清楚显示宫颈表面情况，利用醋酸染色或者碘试法进行染色对宫颈鳞状上皮特征进行观察。当前阴道镜检查已成为CIN筛查的重要辅助手段之一，但其因易受外界因素以及临床医生经验的影响，出现误诊漏诊现象；因此当阴道镜检测结果图像异常或不满意时，建议采用组织病理学进行检查。HPV检测、TCT联合阴道镜检查，不仅可以互相补充，还可以显著减少漏诊率[7]。

2.3 组织病理学检查。目前确诊宫颈病变最可靠的方法是采用宫颈组织病理学检查[8]。宫颈组织病理学检查主要是在阴道镜辅助对宫颈内多点进行活检或采用宫颈锥切取材进行病理学检查，其对减少过度诊治以及治疗不足起到至关重要的作用。因阴道镜活检受视野条件限制会出现漏诊误诊的现象，但宫颈环形大部切除术有效的解决了这一问题。

随着微创技术的不断发展，宫腔镜下病变电切术（TCRC）在临床中越来越广泛得到应用。与传统环形电切术（LEEP）相比，TCRC可以有效减少对术中出血量[9]，具有诊断和治疗的双重作用。

2.4 分子生物学诊断。随着对分子学研究不断加深，各个细胞信号通路与肿瘤相关性逐渐得到证实。P13K/PKB信号通路被证实在大分子物质合成、细胞代谢、增殖以及凋亡中起到重要作用。异常活化的P13K/PKB通路与肿瘤、心血管疾病等很多疾病有直接或者间接相关性，据报道[10]大多数的宫颈癌患者均能检测出P-PKB表达异常，并且P-PKB的阳性表达率是呈递增趋势的，提示P-PKB可能与宫颈癌发生发展具有直接相关性，PKB可作为检测CIN及宫颈癌的重要参考指标之一。

3 CIN治疗

目前临床中CIN具有多种的治疗方案，但在选择治疗方案时，我们应该提倡个体化的治疗原则，将CIN病变级别及范围、婚育状况、经济基础等多种因素纳入考虑范围。

3.1 观察随访。对于CINI，约60%会自然消退，细胞学检查结果在LSIL或者以下的患者，可以考虑仅进行随访观察，不做任何处理。

3.2 药物治疗

3.2.1 中医药治疗：在祖国医学中，CIN属“带下病”范畴，临床实践表明中医药治疗或者中西医结合可以显著提高CIN治愈率，特别是对CIN低级别的患者效果佳。

3.2.2 西药治疗：CIN西药治疗有：甲硝唑阴道栓等抗炎药物；a2b阴道泡腾片、重组人干扰素等局部免疫调节剂；以及抗HPV生物蛋白敷料及抗HPV生物蛋白膜等针对HPV感染的药物，同时临床中主要采用HPV疫苗进行宫颈癌的预防，但治疗性HPV疫苗还处于临床研究阶段[11]。

3.3 物理治疗。物理治疗主要有冷冻、激光、聚焦和电凝超声治疗。但物理治疗的效果受病变级别及范围的影响，病变级别增高，其治疗效果降低。物理治疗对病变组织保留效果差，且易干扰病变组织边缘结果，因此，对于CINⅡ以上患者物理治疗具有一定局限性。物理治疗主要适用于病变级别低且处于宫颈外口的患者。物理治疗具有伤口愈合快、操作简单、对于低级别病变患者疗效肯定的优势，目前在临床上应有仍然较多。

3.4 手术治疗

3.4.1 宫颈电热圈环形切除术（LEEP）：LEEP主要采用电外科透热原理的效果进行治疗，通过电切环对病变组织进行切除[11]。在临床应用较多，主要适用于：①细胞学检查结果发现异常，但阴道检查结果不明显或不满意的患者；②根据阴道镜以及细胞学检查结果，怀疑是高度病变的患者；③HPV持续感染一年以上无随访条件或高危型HPV持续感染，阴道或组织病理学结果为CINⅠ的者；④病理学检测结果为CINⅡ级和CINⅢ的患者；⑤除原位癌外，具有重度不典型增生的CINⅢ患者。LEEP具有手术时间短、术中出血少、伤口愈合快、并发症少的优势，其在门诊即可进行手术，但我们应该注意的是LEEP手术具有一定过度治疗率的风险，应严格按照适应症谨慎采用。

3.4.2 宫颈锥切术：宫颈锥切术为传统的手术治疗方式，常用冷刀锥切，目前在临床比较多采用LEEP和激光锥切。在出现以下任何一种情况，在临床中我们都应宫颈锥切来进一步确诊：①CINⅡ以上的患者；②病变在不在阴道镜范内或病变处于宫颈管内的CIN患者；③组织活检结果和阴道镜、细胞学检查不符的患者；④进行宫颈管搔刮病理检查，但结果不能肯定或异常的患者；⑤组织活检、细胞学、阴道镜检查结果为可疑润癌的患者；⑥部分Ⅰa期宫颈癌。

3.4.3 全子宫切除术：一直来认为，子宫切除术是CINⅢ及宫颈原位癌首选的治疗方案，但目前不少学者认为宫颈锥切术更合理[12]。有研究表明对与全子宫切除术相比，对CINⅢ及宫颈原位癌的治疗，宫颈锥切术手术创伤更小，对有保留子宫愿望的患者是更好治疗方法，减少过度治疗[12]。目前全子宫切除术主要适用于对生育无要求的CINⅢ级的患者或合并子宫良性、盆底组织疾病等并愿意进行手术的患者；或者确诊为宫颈原位腺癌或早期浸润癌的患者。

4 结论

CIN是已婚女性生殖系统常见的疾病，相关文献[13-14]报道CIN发病的主要是HPV病毒持续感染、合并宫颈疾病、免疫抑制状态等。随着医疗科技的快速发展，子宫颈癌患者的发生率与死亡率均呈下降均势，但该病症发病年龄逐渐年轻化，子宫颈癌的发展必然要经历CIN，该过程比较漫长，大约需要8-10年时间，故对CIN的诊疗很重要。

当前，我国开拓了很多的CIN诊疗手段和方法：①CIN诊断手段有：TCT检查、HPV检测、分子生物学联合阴道镜检查，对早发现CIN，降低CIN漏诊率和误诊率具有重要作用，据报道，阴道镜及分子生物学联合检查准确率最高。②CIN治疗方式有：观察随访、药物治疗、物理治疗、手术治疗。临床上应依据病变范围分级、年龄、健康状况、生育愿望等因素对CIN患者采取个体化治。

综上所述，减少宫颈癌发病率最有效方法及早对CIN进行诊疗，其对防治宫颈癌发生具有重要作用，因此，广大女性，尤其是已婚育龄期妇女，一定要重视妇科的各项体检，以便早期发现疾病，早期诊断和治疗。