天津市卫生资源配置状况分析与评价

梁黎明 王延赏 张玲玲 陈欣 郭宜鹏 杜汋

自“健康中国”战略实施以来，天津市的医疗卫生事业得以快速发展，极大地满足了人们的卫生服务需求。但在其发展过程中，卫生资源配置是否公平和有效率成为众多学者关注的重点。卫生资源在我国各个地区甚至各个国家都具有稀缺性，更需注重医疗卫生资源的成本效益，从而使得卫生资源的投入能够满足人民群众的健康需求。卫生资源配置的公平和效率对于医疗卫生服务水平、公众健康改善和保障公众健康安全具有重大意义[1]。当前天津市正在着力建设“健康天津”，作为基础性生产要素的卫生资源配置公平与效率水平关系到目标实现的速度和质量。基于此，我们利用集聚度和数据包络分析对天津市2013年～2017年各区的卫生资源配置的公平和效率进行分析，为天津市进一步优化卫生资源配置提供参考依据。

1 资料来源和方法

1.1 资料来源

我们所采用的资料来源于天津市各区，包括市内6区：和平区、河西区、河东区、南开区、河北区、红桥区；环城4区：东丽区、西青区、津南区、北辰区；滨海新区；涉农5区：武清区、宝坻区、宁河区、蓟州区、静海区。了解这些区的土地面积、常住人口、卫生机构、床位等数据。数据均来源于2014年～2018年《天津市统计年鉴》和《天津市卫生统计资料》。

1.2 评价方法与测量指标

1.2.1 卫生资源集聚度(health resources agglomeration degree,HRAD)

袁素维等[2]根据集聚度理论，提出了计算卫生资源集聚度的方法。本文基于卫生资源集聚度原理来评析天津市卫生资源配置的公平性及人口分布、地理面积对卫生资源配置的影响。选取的指标包括：天津市各辖区的卫生机构数、床位数、卫技人员数、执业（助理）医师数、注册护士数。

卫生资源集聚度的计算公式：HRADi=[(HRi/HRn)×100%]/[(Ai/An)×100%]，表示某区域的卫生资源集聚度，反映占全市1%的地域面积上集聚的卫生资源总量的比重。HRi是指某区域某一类卫生资源数量，HRn是指上一层次区域卫生资源总量。Ai指某区域的地理面积，An指上一层次区域的地理总面积。

PADi=[(Pi/Pn)×100%]/[(Ai/An)×100%]，表示某区域的人口集聚度，反映某区域占全市1%的地理面积上集聚的全市人口的比重。Pi指某区域的常住人口数，Pn指上一层次区域人口总数。Ai指某区域的地理面积，An指上一层次区域的地理总面积。

HRADi=1表示按地理面积配置的卫生资源的公平性最好，大于1说明按地理配置公平性较好；HRADi/PADi=1表示该区域的卫生资源集聚度与人口集聚度比值为1，即该区域的卫生资源量按人口配置处于绝对公平状态，趋近于1说明该区域卫生资源量能够较好地满足人们的卫生服务需求[3]。

1.2.2 数据包络分析(data envelopment analysis,DEA)

DEA可以比较决策单元间的相对效率，能够很好的评价投入、产出效率，已被多个领域的研究应用[4-5]。本文在投入主导型和DEA的规模报酬可变模型(variable returns to scale model,VRS)假设下分析天津市各区的卫生资源配置效率。

1.2.3 Malmquist指数

Malmquist指数能够通过测量决策单元和生产前沿面的距离来说明全要素生产效率变化情况，可以观测决策单元不同时期的全要素生产率的变化趋势情况。其将全要素生产率的变动分解成技术进步指数与综合技术效率变化指数[6]，综合技术效率变化指数可以分解为规模效率变化指数和纯技术效率变化指数。各部分值大于1时，说明呈正向的进步性变化；值等于1，说明没有变化；值小于1，说明呈恶化性变化。

在相关研究基础上并考虑数据的代表性与可获得性，选取的投入指标包括每千人卫生机构数、每千人床位数、每千人卫计人员数，产出指标为病伤死亡率。其中，因数据获得存在局限性，考虑到投入产出数据的完整性，特以病伤死亡率作为产出指标。投入指标均为正向指标；产出指标为逆向指标，通过取倒数将其转为正向指标。

2 结果

2.1 2017年天津市各区卫生资源集聚度的静态分析

2.1.1 按地理面积配置的卫生资源集聚度分析

市内6区的各项卫生资源集聚度都大于1，这些区的卫生资源按地理面积配置公平性较好；滨海新区；涉农5区及环城4区部分地区卫生资源集聚度均小于1，这些区的卫生资源配置状况相对较差。16个辖区中，和平区的各项卫生资源集聚度最高，宁河区最低，差距最大的是和平区与宁河区的注册护士集聚度；市内6区按地理配置资源相对过剩，见表1。

2.1.2 按人口数配置的卫生资源集聚度分析

天津市各区按人口规模配置的卫生资源公平性差异较大。从卫生机构集聚度与人口集聚度的比值看，最接近1的是和平区、津南区、武清区、宝坻区、宁河区、静海区、蓟州区，说明这些区按人口数配置的卫生机构能较好地满足人们的卫生保健需求；河东区、河西区、南开区等的卫生机构按人口配置较为不足。实有床位配置方面，各区的床位集聚度与人口集聚度的比值分布在0.60～3.34之间，说明16辖区的床位配置差异较大。卫生人力资源配置方面，宁河区的执业（助理）医师及注册护士按人口数配置的公平性均处于较低位置；市内6区的卫生人力资源按人口规模配置相对过剩，见表1。

2.2 2013年～2017年天津市四大区域卫生资源集聚度的时间序列分析

2.2.1 按地理面积配置的各区域卫生资源集聚度时间序列分析

2013年～2017年，市内6区各项卫生资源集聚度都远大于1，但总体呈下降趋势；滨海新区和涉农5区各项卫生资源集聚度均小于1，滨海新区各项资源集聚度小幅下降，涉农5区变化趋势不明显；环城4区各项卫生资源集聚度呈现上升趋势，见表2。

表1 2017年天津市各区卫生资源集聚度

表2 2013年～2017年天津市4大区域卫生资源集聚度

2.2.2按人口规模配置的各区域卫生资源集聚度时间序列分析

2013年～2017年，市内6区各项卫生资源集聚度与人口集聚度的比值均大于1，变化不大，说明市内6区按人口配置的卫生资源公平性较好，能够满足人们就医需求，按人口配置相对过剩。环城4区按人口配置的卫生机构公平性较好，增幅不大，其各类卫生资源按人口配置的公平性呈上升趋势，与按地理配置公平性基本一致，表明配置公平性在改善。滨海新区的卫生机构按人口配置公平性变化不明显，其余各项资源均呈小幅下降趋势，卫生人力资源按人口配置的比值仍大于1，说明医护人员数量仍能满足人们就医需求。涉农4区的卫生机构、执业（助理）医师按人口配置大于1，整体上变化不大，与按地理配置公平性基本一致，表明其卫生资源配置公平性近年来改善不明显。见表3、表4。

2.3 基于DEA的2017年天津市卫生资源配置效率的静态分析

经DEA处理后，卫生资源配置综合技术效率值为0.748，表明有25.2%的卫生资源对产出没有贡献；纯技术效率和规模效率值均小于1，规模报酬递增，说明天津市卫生资源配置为非DEA有效，产出改善的增速小于投入增速。4大区域投入的卫生资源均未得到有效利用。天津市16个区中，仅有河东区、红桥区、东丽区、西青区、宁河区、静海区的综合技术效率、纯技术效率、规模效率均为1，规模报酬不变，说明这些区的卫生资源配置DEA有效，达到了相对最佳产出。其余10个区的卫生资源配置经处理为非DEA有效，说明这些区的卫生资源配置水平不高。2017年天津市16个区中只有6个区卫生资源配置相对有效，未超过半数，全市卫生资源配置效率欠佳。

2.4 基于DEA-Malmquist指数的2013年～2017年天津市卫生资源配置效率的动态分析

运用DEA-Malmquist指数对2013年～2017年天津市各区卫生资源效率及分解情况进行测量。结果发现，2013年～2017年天津市各区全要素生产率整体呈增长态势，整体平均上升0.6%，说明天津市5年间总体效率在上升，除2013年～2014年保持不变（1.000），其余年份均呈现上升趋势，原因主要由于技术进步指数的上升。从均值看，相较于技术进步指数，综合技术效率对全要素生产率增长贡献稍小。此外，2013年～2017年16个区中，除和平区、西青区、津南区、宝坻区的全要素生产率小于1，其余区的全要素生产率均大于1，见表5。

表3 2013年～2017年天津市4大区域卫生资源集聚度与人口集聚度比值

从综合技术效率变化指数看，除和平区、河东区、红桥区、滨海新区、静海区值大于1，其余均小于1，均值小于1，说明各地区相对技术效率出现下降，组织管理水平及效率改善不足。从综合技术效率的分解看，规模效率变化指数均为1，综合技术效率的变化主要得益于纯技术效率变化指数，说明组织管理水平的变化主要受纯技术水平影响，而非规模经济的影响。除和平区以外，其余区的技术进步指数都大于1，说明技术进步有助于整体卫生资源配置效率的提升，见表6。

表4 2017年天津市不同区域卫生资源配置效率分析

表5 各年份天津市卫生资源配置效率值及分解

表6 2013年～2017年天津市各区卫生资源全要素生产率及分解

3 讨论与建议

3.1 提高卫生资源按地理分布的公平性程度

从卫生资源的地域分布角度看，天津市卫生资源的地域公平较差，大多数资源集中在市内6区，偏远地区卫生资源匮乏，且近年来改善不足。因此如果依地域经济发展水平，建议可以实行“分开走”的卫生资源规划，首先，经济水平较好的滨海新区和环城地区，应积极出台相应卫生优惠政策，通过政策扶持与引导，吸引其他地区相对过剩的医疗机构和高素质卫生人才向本地区转移；其次，经济落后地区可以推行基本公共卫生服务均等化，着力发展社区卫生服务机构和乡镇卫生院[7]。但是卫生资源配置不能仅以地理位置或经济水平为依据，还要综合考量各区域的人口数量、教育水平等因素以及政府卫生资源投入的合理性[8]。另外，要建立以按需配置为主的宏观调控系统，注重公众健康需求，对区域内卫生资源进行优化调整，引导过剩地区资源向资源不足地区倾斜[9]，实现区域内优质资源共享，以提高全市卫生资源的公平可及性。

3.2 建立健全组织管理协同运行机制及提高配置效率

从卫生资源静态效率结果看，天津市只有6辖区资源配置相对有效，全市整体效率较差，10辖区存在不同程度的投入不足与过剩并存情况。以市中心和平区为例，该地区综合技术效率小于1，主要由于其卫生资源的集聚度过高，规模过大，但利用不足。因此，要加强卫生资源监管，有针对性地进行资源投入，将资源放在能够实现边际效益最大的地区，并可引入市场竞争机制等措施来提高资源使用效率。从动态分析结果看，天津市在5年间的全要素生产率≥1，说明天津市的资源配置效率有正向性变化，主要受益于技术进步与创新。大部分区的综合技术效率变化指数及均值较低，说明天津市卫生资源管理水平不足。有研究[10]证明，技术进步变动一般较大，仅依靠技术进步，全要素生产率增长是有限的。因此，有关部门要认识到技术效率的提高才是促进全要素生产率增长的持久动力，应建立健全区域卫生协同发展模式[11-12]，合理分配各类卫生资源的比例，强化各区的卫生资源管理水平，进一步提高卫生资源运行效率，从而满足公众的医疗服务需求。

3.3 改革医务人员的薪酬职称制度并完善卫生人力资源结构

卫生人力资源是卫生资源的重要组成部分，人力资源的合理配置对满足居民就医需求具有重大意义。由于天津市各地经济水平及地理位置的差异，市内6区因“虹吸效应”吸纳了大量的卫生人才，致使全市卫生人力资源的分布差距悬殊。相较床位数等硬件资源，全市卫生人力资源分布的公平性较差，尤其是涉农地区的卫生人力资源可及性较低。因此，各级政府应制定科学可行的政策措施，调节人力资源成本，优化人力结构，通过政策激励引导过剩地区的人员向相对不足的地区合理流动，如可通过提高医护人员薪资待遇、改革完善职称制度、增加学习培训机会、畅通发展渠道等帮助涉农5区等相对落后地区吸引人才，避免医务人员过度集聚造成资源浪费，同时推动落后区域的卫生人力队伍建设发展[13]。

3.4 卫生事业发展要兼顾卫生资源配置的公平与效率

卫生资源配置的公平与效率需要辩证统一，卫生资源的充分有效利用是配置公平的前提，公平配置有助于提升有效利用[14]，二者要统筹兼顾。公平性方面，卫生管理部门在制定卫生资源规划时，不仅要考虑卫生机构、床位等硬件设施的公平配置，而且要注重卫生人力资源的公平配置。效率方面，卫生资源产出的增长幅度低于投入增长幅度的规模报酬递减的非DEA有效辖区，应严格控制资源规模，加强内涵建设，充分整合、利用现有资源，提高资源的有效利用[15]。非DEA有效地区处于规模报酬递增状态的，应该继续扩大规模，同时要加强管理与技术创新，以着力实现投入产出的最大化。