重庆市万州区医养结合养老模式研究

沙治慧 曾静

摘  要：医养结合养老模式是应对我国高速老龄化发展的有效手段，对保障老年人多样化养老需求意义显著。万州区作为三峡库区的核心区域，其医养结合养老模式选择的影响因素及发展困境值得重视。据调查发现，万州区受访者普遍对医养结合养老模式认识不足，其医养结合养老服务需求受年龄、教育程度和经济来源等因素影响较大。现阶段万州区医养结合养老模式受传统养老观念、资金、护理人才及机制构建等多方面影响，发展遇到一定阻碍。因此，加快医养结合养老模式在万州区的发展与完善，应从以下几方面着手：转变养老观念，重视政策宣传;以需求为导向，提高医养结合养老服务供给的多元化;推动多样化融资渠道建设;提高专业护理人员素质;健全医养结合养老模式运行的体制机制等。

关键词：医养结合;养老模式选择;实现路径

中图分类号：R197.1   文献标识码：A   文章编号：1009-8135（2020）06-0034-09

我国已经迈入深度老龄化社会，截至2019年底，我国60岁及以上老年人占总人口比例已经超过18%，高达2.54亿人[1]。伴随着老龄化加剧的是养老和医疗的巨大压力。因疾病的不确定性、突发性及长期性，老年人的养老与医疗照料需求急剧增加，但我国养老和医疗长期处于自成体系的状态，没有形成有效联动机制，无法实现养老服务和医疗服务的兼得性。党中央、国务院对此高度重视，2013年国务院颁布《关于加快发展养老服务业的若干意见》，首次正式提出“积极推进医疗卫生与养老服务相结合”的措施。2015年卫生计生委等9部门发布《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，明确了医养结合的建设目标和规范标准，并开始全国范围的试点工作。2019年国家卫生健康委等12部门联合印发《关于深入推进医养结合发展的若干意见》，提出完善医养结合服务质量和能力的重要举措。由此可见，医养结合新型养老模式充实和提高了养老服务的内容，调整了养老服务内容之间的关系，成为缓解老龄化压力的重要途径。

重庆市万州区依据得天独厚的地理位置和养老事业发展中的特殊地位，在“健康万州”的建设中，一直积极探索创新“养老+”模式，推动养老服务的高质量发展。因此，重庆市万州区在推进医养结合养老模式的进程中，加快建立健全库区移民养老保障机制，整合养老和医疗资源，对满足多层次、多样化的健康养老服务需求意义重大。本研究旨在分析万州区医养结合养老需求及其影响因素，发现万州区医养结合发展的困境，为探索适合其发展的医养结合养老模式提供一定的参考依据。

一、文献回顾

医养结合是指将医疗系统和养老系统的资源进行双向整合，实现医疗与养老资源的充分融合。与传统的养老模式相比，医养结合增加了医疗康复作用，能够为老年人提供疾病监测、预防、治疗及康复保健等服务[2-3]。自醫养结合养老模式推行以来，我国学者对其进行了较为深入、全面的研究，已取得不少研究成果。我国在快速老龄化的进程中，高龄化趋势明显，失能比率逐步上升，加之空巢化及失独化的严峻形势，老人医养结合养老服务需求骤升[4]。同时，由于家庭结构小型化，传统的养老服务方式已无法满足现代养老的需要[5]。而目前传统的养老机构医护功能不足，可能将真正需要进入养老院的失能、半失能老人排除在外[6]。在这样的人口老龄化、社会经济状况和老年人养老需求变化的背景下，医养结合养老模式因利于满足身体不便的社区老人医疗护理及照料需求[7]，而成为解决我国养老问题的重要选择。从目前的研究来看，认为医养结合养老服务供给包括医中加养、养中加医、医养相邻及上门服务四种方式，老年人可以根据差异化的养老需求，选择适合的医养结合服务[8]。具体来看，就是通过养老机构内开设医疗机构、医疗机构中建立养老机构及养老与医疗机构双方合作等三种方式进行供给[4，6，9]。从医养结合的具体实践来看，医疗系统中实力较强的医疗机构更倾向于盈利较高的常规治疗，再加上医养结合型养老机构入住率低的问题，医养结合的项目盈利困难，对社会资本的引导作用不强[5]。同时，由于医疗保险制度未能及时完善和跟进，“医养分离”的局面没有得到有效改善[10]。因此，近年来，很多学者结合我国的具体实践，在积极探索一条切实可行的发展道路，并提出如下建议：应重视医养结合养老模式的顶层设计，加强医养结合优惠政策的落实[4];充分发挥政府的“兜底”作用，建立协调完善的发展体系，并加强组织领导和政策支持[11-12];充分调动医养结合服务主体的积极性，完善服务方式，推动不同性质、不同规模的养老机构间医疗资源合作共享[5]。

由此可见，现有文献从不同的维度对医养结合问题进行了研究：有的对医养结合模式的理论内涵、种类及面临的各种问题进行研究;有的对医养结合服务业发展状况进行研究;有的从某个具体个案入手，分析发展现状，并提出对策建议。这些研究成果为进一步探讨医养结合相关问题奠定了基础。但我们也发现，大多数研究都是基于定性分析得出的结论，而且缺乏大样本量的数据资料，特别是医养结合中最为重要的问题：模式选择及影响因素的研究较少。这为本文的研究提供了必要性和切入点。

二、资料与方法

（一）调查对象

本研究采取概率抽样方法，抽取了老年人活动较为集中的3个区域进行问卷调查。参与此次调查的男性98人，占总人数的45%，女性120人，占总人数的55%。问卷样本的纳入标准：在万州区生活时间满一年及以上，有认知能力、愿意配合完成问卷调查的居民。

（二）研究方法

1.调查工具

本研究主要通过问卷及非结构型访谈对万州区医养结合养老情况开展调查。问卷是国内外使用最为广泛的调查工具，是一种在设计阶段对将要研究的问题进行度量并收集资料的方法。通过问卷开展调查，研究者能够较好控制回收结果且更具规范性。笔者在问卷设计时将医养结合养老服务需求设为四个选项，分别为“是”“否”“视情况而定”及“无所谓”，以对被调查者进行态度测量，分析需求的影响因素。为保证调查的全面性，笔者还通过访谈提纲开展非结构访谈，为深入了解万州区医养结合发展情况做进一步补充。

2.调查方法

本次调查选取万州区老年人较为聚集的公园和广场等地，采用随机抽样的方法，共发放调查问卷230份，有效回收问卷218份，问卷回收率达95%。在调研期间，笔者进入万州区上海文华福利院及怡欣养老院，对医养结合的实施现状进行观察记录，对部分老人开展深度访谈，了解他们的养老需求及对医养结合养老方式的看法，与问卷调查的信息互为补充。

3.调查内容

此次问卷包含三个部分：第一部分是个人基本情况调查，包含性别、年龄、受教育程度及婚姻状况等信息;第二部分是家庭情况调查，包含老人生活来源、老人数量及家庭老人健康状况等;第三部分是对医养结合养老模式的认知及意愿调查，包含老人對医养结合的认知、需求及承受能力等。

4.统计学方法

本文采用SPSS 23.0软件进行调查问卷录入及数据分析，通过多元Logistic回归及交叉分析方法，探究影响万州区医养结合需求的因素。此外，对收集到的访谈文本资料进行整理，提取有价值的信息，将总体结果与定性分析结果相互印证。

三、调查结果分析

（一）医养结合养老模式选择的影响因素分析

1.人口特征的影响分析

本文讨论的人口特征包括性别、年龄、婚姻状况及受教育程度。因社会传统及生理特征的差异，男女在选择与需求方面存在较大差异，因此性别是分析医养结合养老服务需求的因素之一。同时，根据生命周期（Life Cycle）理论可知，人与家庭的生命周期都会经历出生、成长、衰老、生病和死亡的过程，不同年龄阶段的人会产生差异化需求，故年龄也是医养结合养老模式选择应该加以考虑的因素。当人们进入成年晚期及老年期时，对医养结合服务需求大幅上升。此外，婚姻状况及受教育程度也会影响人们的选择及认知，将其作为自变量引入医养结合养老模式的选择研究中具有一定研究意义。分析人口特征对医养结合养老需求的影响，能够厘清不同特征人群的需求差异，推动政策调整。根据调查结果（表1）显示，年龄对医养结合养老模式选择影响显著（P<0.01），不同年龄段人群在选择医养结合养老模式时存在差异，但总体来看，随着年龄增长，选择医养结合养老模式的倾向不断增加。在18～30岁的阶段，有33.8%的人选择医养结合养老模式，而在31～40岁、41～50岁、51～60岁、61～70岁及71岁以上各阶段选择的人数分别占到35.5%、40.6%、32.4%、43.5%及45.5%。可见，医养结合养老模式的需求随年龄增长呈上升趋势。另一个具有显著影响的因素是受教育程度（P<0.01）。通过数据可以发现，文盲、小学及中职/职校的受访者需求较高，分别占43.5%、43.1%和48.4%。由于调查区域内受访者整体受教育水平层次不高，调查中缺乏本科以上学历层次人群的数据，这在一定程度上可能导致分析的结果不够全面。

2.老人经济来源的影响分析

根据弗里德曼的持久收入假说可知，居民消费不取决于现期收入的绝对水平，而是取决于居民的持久收入。养老模式的选择作为一种潜在的消费行为，其需求与受访者的收入来源紧密相连。持久的收入来源是受访者选择养老模式的重要影响因素，从理论上看，有稳定可靠收入的受访者更易选择医养结合养老模式。

据调查结果（表2）显示，万州区的大部分老年人收入来自政府提供、子女提供、自给自足及退休金。受访对象中选择需要医养结合养老服务的，有23.8%的人收入来源于政府;有28.6%的人收入来源于子女;有47.6%的人收入为自给自足;有42.9%的人收入来源于退休金或养老金。与我们初步推测相反，以自给自足收入为主要收入来源的老人医养结合养老需求较大，这一方面可能是老年人考虑到没有预期可观收入，更需要医养结合养老服务提供保障，另一方面也可能与当前老年人自我抚养能力提升相关。同时，调查发现以退休金为主要收入来源的老年人医养结合需求大，这在很大程度上与其经济来源的可靠性与稳定性有关。养老金作为一种持续性收入，不易受外界影响，是老年人享受高质量养老服务的重要保障。

3.费用承担能力的影响分析

医养结合养老服务模式的选择在很大程度上与家庭收入相关。虽然我国经历了长时期的医疗和养老制度改革，但对家庭而言，依旧存在养老及医疗的经济负担。此外，老年人的患病概率相较年轻人大幅提升，其医疗支出占家庭支出的比重较大，家庭的费用承担能力对个人的医疗和养老需求产生影响。据调查发现，在选择需要医养结合养老服务的受访对象中，其收入大部分集中于501～3 000元间，承担能力在501～1 000元间的受访者占24.4%;承担能力在1 001～2 000元间的受访者占39.0%;承担能力在2 001～3 000元间的受访者占19.5%;而承担能力低于500元的受访者仅占4.9%;选择无力承担的受访者占9.8%。此外，选择医养结合养老模式且费用承担能力高于3 000元的受访者样本极少。可见，医养结合养老模式的选择，与老年人相关费用的承担能力关系密切，选择比例随着承担能力增加而增加，但当承担能力高于3 000元时，选择意愿呈下降趋势。结合万州区实际情况可发现，因经济条件的限制，退休老人养老金平均水平较低，2 000～3 000元是该区域老年人能够承担的较高水平。

（二）万州区医养结合养老模式选择的障碍分析

1.对医养结合养老模式认可度不高

调查结果显示，受访者对医养结合养老模式认知和关注程度较低，在一定程度上制约着这一养老模式的推行。一是由于万州区对医养结合养老模式的宣传不到位，很多受访者对其关注度不高。调查中，当问及“您是否关注到医养结合相关政策？”时，有1.4%未选，6.9%选择“是的、经常”，17.9%选择“是的、偶尔”，43.1%选择“只是听说、不刻意关注”，30.7%选择“从不关注”。可见，大部分人对这个问题只是听说，不刻意关注，这也从侧面反映当地对医养结合养老模式的宣传不够，鲜有受访者了解。因此，要推进医养结合养老模式的发展，必须进一步加强宣传力度，推动政策的顺利实施。二是万州区部分老人受传统家庭养老观念的影响，更倾向于接受子女照料，不愿接受其他养老方式。调查数据显示，在问及“您希望自己现在或将来如何养老？”时，有69.7%的人选择家庭养老，约17%的人选择机构养老，7.3%选择社区居家养老，2.3%选择以房养老，而选择其他的占1.8%，未选的占1.8%。由于医养结合养老模式所需的费用相对较高，导致调查中很多受访者对此模式“并不买账”，他们只愿意接受较低的支付水平。三是多数受访者对医养结合养老模式的理解有偏差，认为：这一模式偏重于疾病治疗，对医养如何结合不理解;且在就医问题上，忽视护理和疾病预防的作用。在对受访者进行访谈时，当提及“医养结合养老模式”一词时，大部分受访者认为是生病或重疾患者才需要此类服务，在没有疾病时不需要医疗保健服务。可见，受访者对医养结合养老模式的理解偏差较大，医养结合养老服务的宣传任重道远。

2.资金投入明显不足

资金与政策齐驱并进的动力不足。调查发现，万州区医养结合养老模式推行中资金支持明显不足，主要表现在：第一，因社会经济发展水平的限制，万州区养老服务的总体投入不足。2019年万州区全年地区生产总值920.91亿元，与2018年982.58亿元相比，名义增速为负6.28%，经济发展速度较慢。万州区GDP在2019年排重庆市第九，经济的持续低速发展限制了其在养老服务方面的投入[13]。根据万州区2018年财政工作报告可知，老龄事业及老龄福利总投入超过2 000万元，其中高龄失能老人养老服务补贴为1 221万元，按现有每人每月200元补助标准计算，仅5 000人次享受補贴，从享受人次及补助水平来看均难以满足高龄老人的养老需求。第二，医养结合项目的具体投入明显不足。在推动养老服务发展的进程中，万州区政府为鼓励社会力量举办养老机构，实施了一系列补贴制度，如：对利用自有产权开展养老机构且新增床位大于等于50张的，每张床位补贴10 000元;对于利用租赁产权（房屋租期5年及以上）举办养老机构的，若其新增床位大于等于20张的，每张床位给予5 000元补贴。此外，根据入住老人数给予机构每人每月50元运营补贴，可享受补贴3年[14]。补助政策在一定程度上推动了养老机构的发展，2019年万州社区机构数量达到514个，为老年人与残疾人提供的床位达6 089张，与2016年相比机构数增加177个，床位数增加332张。然而，现阶段养老服务投入主要集中于机构建设，而对老人和护理人员的补贴则较为稀缺。发展医养结合养老模式需要重点关注专业护理人员的培训支持，避免资金投入的缺失。第三，社会资本的作用远没有发挥出来。从社会资本的投入来看，现阶段万州区上海文华福利院及怡欣养老院为典型的医养结合民营养老机构，在一定程度上满足了老人医养结合的需求。但不可忽视的是，因医养结合养老模式的资金投入高及回收周期长等问题，导致民营机构运行困难，医养结合养老模式的社会力量参与程度较低。

3.老年护理人才短缺

医养结合养老服务需要以高素质人才为支撑，但根据现阶段万州区老龄化及拥有的护理人才数量来看，远远不能满足医养结合发展的需求。2019年万州区60岁及以上的人口占比达22.27%，计38.66万人，65岁及以上人口占16.73%，计29.05万人，高龄化趋势明显;相反，以其现阶段拥有的护理人才来看，全区共有卫生技术人员11 764人，其中，执业医师和执业助理医师4 483人，注册护士5 319人，每千常住人口执业（助理）医师（人）的水平仅为2.73和3.22[13]。这一标准与重庆市的平均水平2.67和3.30相差不大，但万州区65岁以上人口占比高出重庆市2.26个百分点，故万州区的护理人才难以满足深度老龄化的需求。从对医养结合养老机构的访谈可知，万州区现有规模较大的医养结合养老机构仅配备几位具有执业资格的护理人员，其他服务提供者均为无资格证的普通护工。而且万州区养老护理人员多是年龄大、学历较低、流动性较高的务工女性，仅经过短期培训便可上岗，其专业能力及服务质量均无法得到保障。此外，护理人员面临的高强度、低工资和低社会地位等问题，加剧了万州区护理人才短缺的现状。

4.机制构建不完善

万州区医养结合养老模式的推行，还面临机制建设不完善等问题。为简化医养结合养老模式审批程序，万州区要求针对医疗机构设置审批绿色通道，鼓励医养结合，对于申请在内部设置医疗机构的养老机构，若材料齐全符合要求的，应在10日内向其发放《医疗机构执业许可证》。同时，政策提出要积极推动医疗卫生服务在社区、家庭层面的延伸，鼓励社区内部养老机构与附近医疗卫生机构业务协作机制的建立，规范医疗和护理服务项目。从政策文本来看，主要是鼓励与建议性表述，并未明确职责分工，在体系及机制创建方面也较为薄弱，仍处于探索阶段。与我国整体情况相同，现阶段万州区医养结合养老模式还存在碎片化、不成体系等突出问题。养老服务的提供往往与社会发展高度关联，是一个较为完整的社会子系统。建立高效老年医疗服务系统，完善医养结合运行机制是推动医养结合发展的重要基石。目前万州区医疗卫生服务机构与养老机构分别由不同部门管理，民政、卫生及老龄等部门存在职责交叉、业务交织等现象，难以做到协调统一。

四、万州区医养结合养老模式的实现路径

（一）转变养老观念，重视政策宣传

养老观念的转变及政策宣传的加强，能够减轻政策的推行阻碍。第一，转变养老观念。传统家庭观念更倾向于家庭养老，重视子女尽“孝”的义务。费孝通先生曾指出：“养儿防老是均衡社会成员世代间取予的中国传统模式，这种模式有其历史上的经济基础。当经济基础发生变化，这种模式当然也是要改变的。”[15]现阶段重要的是转变民众对“孝”文化的认知。第二，重视对医养结合养老模式的政策宣传，提升人们的接受度。万州区老年人学历层次较低，其主动获取外界信息的能力较弱，对新政策的了解不够及时准确，应该加强对其政策宣传解读工作。政府及媒体可通过多途径开展医养结合养老模式的宣传，充分考虑老人间信息传播的特点，选择老人更能接受的信息传播方式开展宣传活动。第三，政府各部门应统一认识，加快推进医养结合养老服务的高质量发展。中国老龄事业发展规划提出了包含老有所养和老有所医在内的发展要求，医养结合养老服务的发展与这一要求高度契合。政府各部门应重视医养结合养老服务的高质量发展，不断推动养老模式创新，解决老年人的后顾之忧。

（二）以需求为导向，提高医养结合养老服务供给的多元化

从本次调查统计结果看，万州区老年人整体收入水平不高，大多数被调查者认为现阶段医养结合养老服务项目单一，难以满足老人多样化需求。因此，推动多层次医养结合养老服务意义非凡。第一，参照老人需求，严格设置机构的准入原则。作为准入标准的制定者，民政部门应提高标准的细化程度，将医养结合养老机构服务类型及质量的保障作为实现养老需求多元化的第一关。特别是要提高疾病诊治及康复保健服务质量，保证相关医养结合机构的服务供给水平。第二，根据万州区老年人经济状况及身体状况的差异，提供多层次的医养结合养老服务，通过健康评估为老年人提供相应的服务。对于身患慢性病、易复发病且对治疗技术要求较低的老年人，应以持续的专业医疗护理为主，服务内容侧重生活照料及康复治疗;对于健康、未患重病的失能、半失能老年人，则应以生活照料、疾病预防及健康管理等服务为主。第三，合理满足老年人传统就医需求。基于地域特点的考虑，万州区老人在就医过程中往往偏向中医治疗，对中医有较高的接受度。因此，将中医融入医养结合养老服务，能够提高老年人对医养结合的认可，拓宽服务供给内容和层次。

（三）增强政府支持力度，推动多样化融资渠道建设

政府支持是保障医养结合养老模式平稳运行的有效途径。第一，进一步增加政府投资，拓宽资金筹集渠道。政府出台扶持政策，建立合理的财政补贴制度，具体包括设立税收优惠政策，对机构床位设置、运营及医保等方面提供支持。同时，鼓励社会融资是扩大资金来源的另一重要渠道。通过采用公办民营及民办公助等形式，探索政府与社会资本合作（PPP）的投融资模式，推动专业化医养结合服务机构发展，激发市场活力。第二，结合万州区经济状况，设置专项救助资金。对低收入家庭用于医养结合养老服务的支出，可考虑由专项救助资金支付。另外，将医养结合养老服务开支纳入医保支付范围，也是扩大此养老模式接受程度的有力保障。第三，通过引入商业保险减轻支付压力。具体而言，通过设立商业护理保险及健康保险，以补充保障的形式解决费用问题，减轻老人支出压力。

（四）解决养老服务人员缺失困境，提高专业护理人员素质

第一，加大政府和社会对护理工作的重视。医养结合养老服务护理人员短缺的问题，需要政府与社会的共同努力。卫生部门、民政部门及医养结合养老机构应通过政策规范护理人员最低工资待遇，切实保障护理人员合法权益。第二，完善老年护理教育体系，重视老年护理人员专业化培训。改革目前护理课程的设置，增强实用功能。同时，实时关注护理领域新动向，保证护理人员得到及时培训。对于万州区而言，以社区、养老机构和医院为依托，建立老年护理培训基地，提升护理人员的专业素质。第三，充分利用退休后的专业人员。如退休护士作为一类经验丰富的专业化人才，一般50歲或55岁便退出工作岗位，是医养结合护理人员的重要人力储备。通过退休护士的加入，既能够缓解人力短缺的现象，又能够保障专业化服务的高质量。第四，除了“引进来”，保证工作人员的稳定性也十分重要。建立完善的护理人员社会保障体系，是稳定护工人员的前提条件。专业化护理人员应该享有充分的工作保障，防止因工资、福利及工作强度等问题导致的人才流失。

（五）健全医养结合养老模式运行的体制机制

健全体制机制，是医养结合养老模式稳定运行的重要保障[16]。第一，完善相关法律法规。政府应依照医养结合养老服务的目标，及时出台医养结合养老模式的意见规划，从服务标准、主体、内容、资金及范围等方面详细规划。万州区应结合当地人力物力财力情况，结合中央指导意见规划，制定符合本地区的配套规划。第二，多部门协调机制的构建。医养结合的发展需要多个部门共同努力。民政部门作为管理养老机构的主要部门，对符合医养结合养老服务标准的养老机构颁发许可证，依照规定给予补贴;卫生部门则严格检查医养结合养老服务机构的医疗资质。第三，鼓励社会力量加入。鼓励社会力量参与，既可以保证医养结合养老模式与时俱进，又能够增强社会认知，加快养老方式变革。

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（責任编辑：李  虎）

Abstract： The mode of medical-nursing combined service is an effective means to cope with the rapid aging in China， and it is of great significance to meet the diversified old-age care needs. As one of the core areas of the Three Gorges reservoir area， Wanzhou district needs to pay more attention to the influencing factors and development difficulties for choosing medical-nursing combined service model. According to the survey， respondents in Wanzhou generally have insufficient understanding of the model of medical-nursing combined service， and their demand for the service is greatly affected by age， education level and source of income， etc. At present， the model of medical-nursing combined service in Wanzhou has encountered certain obstacles because of traditional pension concepts， funds， nursing talents， mechanism construction and so on. Therefore， to accelerate the development and improvement of the model of medical-nursing combined service in Wanzhou District， it is important to start from the following aspects： converting the concept of care for aged people， attaching importance to policy publicity， increasing the diversification of the supply of medical-nursing combined service based on demand， promoting the construction of diversified financing channels， improving the quality of professional nursing staff， perfecting the system and mechanism for operating the medical-nursing combined service.

Keywords： medical-nursing combined service; choice of endowment mode; realization