温伟波教授运用经方加减治疗糖尿病肾病验案探析

王斯 谢雪华 罗艳 刘彤 温伟波

摘要：温伟波教授根据其多年临床经验，指出糖尿病肾病的发病以肾虚为本，水肿为标，在治疗上一方面治以温补肾阳，化气行水;另一方面肺脾肾三焦共调以通利水道，并在临证治疗中辨证与辨病相结合，注意个体差异以遣方用药，常擅用金匮肾气丸合玉屏风散加减治疗糖尿病肾病患者，临床疗效甚佳。

关键词：糖尿病肾病;金匮肾气丸;玉屏风散;验案;温伟波

中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2020）11-0001-03

导师温伟波教授系云南省名中医，从医近30年，对糖尿病及其并发症的治疗有着丰富的经验和独到的见解，在糖尿病肾病诊治上，其根据多年临床经验，把握温补肾阳，化气行水两大治则，临证治疗上常用金匮肾气丸合玉屏风散加减治疗糖尿病肾病患者，疗效显著，现将温师治疗验案1则介绍如下。

1 典型病案

张某，男，65岁，2019年3月17日初诊。主诉：口渴多饮年10 a，反复双下肢水肿2个月，加重1周。病史：患者2型糖尿病10 a，3年前住院时曾诊断有糖尿病肾病，目前使用“门冬胰岛素30注射液”早12u晚10u餐前皮下注射，空腹血糖波动在7～9 mmol/L，餐后血糖控制在9～11 mmol/L。近2个月来患者反复出现双下肢浮肿，1周前患者自觉症状加重。现症见：口渴不多饮，双下肢轻度浮肿，尿液浑浊，腰膝酸软，神疲乏力，纳呆畏寒，舌体胖大，舌暗苔白腻，脉沉细无力。辅助检查：空腹血糖7.4 mmol/L，餐后2h血糖10.3 mmol/L，TC 6.4 mmol/L，LDL-C 3.2 mmol/L，HDL-C 1.6 mmol/L，TG 1.8 mmol/L;尿常规：尿蛋白（）。肾功未见异常;心电图：窦性心律，心率74次/分;余正常。中医诊断：消渴肾病（脾肾阳虚证）。治法：温补肾阳化气，通利行水。给予金匮肾气丸合玉屏风散加减，处方：生地黄20 g，山茱萸30 g，山药30 g，淮牛膝15 g，牡丹皮15 g，泽泻20 g，车前子15 g，茯苓30 g，桂枝10 g，黄芪30 g，白术30 g，防风15 g，砂仁10 g，干姜10 g，蝉蜕15 g，大枣10 g，甘草10 g。7剂，水煎服，日1剂。

2019年3月24日二诊，患者双下肢浮肿和腰膝酸软症状减轻，无尿液浑浊，纳食好转，大便成形，睡眠欠佳，舌暗苔白，脉沉细。空腹血糖：6.3 mmol/L，尿常规：尿蛋白（+）。根据患者随况，中药予原方加酸枣仁15 g，夜交藤15 g，百合30 g，莲子60 g，牛蒡子10 g。病情变化随诊。2019年4月1日三诊：患者双下肢已无明显水肿，小便可，大便溏，纳寐可。查：空腹血糖：5.7 mmol/L，餐后2h血糖：7.6 mmol/L，尿常规：尿蛋白（+）。嘱患者调情志，注意饮食，病情变化随诊。

按：患者为老年男性，糖尿病肾病病史3 a，血糖一直控制欠佳，四诊合参，知其素有肾阳虚之证，病日久不愈而致脾肾两虚，水失运化，终致泛溢肌肤而出现水肿。温伟波教授认为，消渴病之寒化，多见于素体阳虚，阴邪内扰之“重寒”患者。《素问·阴阳应象大论》中述“阳化气，阴成形”，所谓阳化气，化的是营养机体的精微之气;所谓阴成形，成的是精微构建人体，参与机体能量代谢的物质基础，阳气作为水谷化生精微的动力之气，若其虚弱，则会导致机体代谢的紊乱，精微不得正常化生而转变为消渴之疾，且肾阳为一身阳气之根本，故在治疗上当以温补肾阳为首要，兼之化气行水，则方用金匮肾气丸加减，但在治疗中不可单一补益肾阳，亦应兼顾补益肾阴，肾水得滋则肾气得长，并应因地制宜，结合当地或个人饮食习惯和体质等考虑是否用附子，如云南地处高原，虽常内寒外寒相兼而来，却不可妄用温热之品，其中缘由之一便是云南人饮食文化与贵州、四川相似，平素喜食辛辣，故虽在症状上表现为一派阳虚之象，但亦不可随意投以附子，且肾阳虚者多为慢性病，就诊时常可见其体质虚弱，故需长期服药，一次处方所用附子剂量虽少，但长期服用反而会因其虚不受补而伐其生机以散火，终致其阳气更虚，或变生他病。另一原因则是考虑到若水肿得消则其阴液亦可出现耗损之象，若桂附同用，恐使其阴液耗损更重，故在遣方时虽主方为金匮肾气丸，其本应有桂附二味，但也要谨恪“三因制宜”，知此方虽在现代被广泛运用于治疗脾肾阳虚型糖尿病肾病且取得了肯定的良好的疗效，却同时也需慎用不滥用。

肾气丸中重用地黄八两以滋肾水，肾水足，则气自生，此求气于精也。桂、附之用正是助阴以化气。若本身肾气不虚者，则无需桂、附而能使阴自化。但肾气丸证中所列脚气病、虚劳之“小便不利”、痰饮之“当从小便去之”、消渴之“以饮一斗，小便一斗”、妇人病“但利小便则愈”，五病全因肾气不足，失于气化，故成此证。正如尤在泾所云：“八味肾气丸，补阴之虚可以生气，助阳之弱可以化水[2]。”阳气由阴精化生，故肾气实亦出于肾精实;阴精得阳气助力，则能不断化阴蒸腾于上而行云雨以润万物。金匮肾气丸是温肾补阳的要方，属于中药制剂，主要成分为地黄、山药、茯苓、泽泻、桂枝、附子、牛膝、山茱萸、车前子等，地黄可补肾滋阴，山药可补肾生津，茯苓可健脾益气以助水化，桂枝可温经通络、助阳化气，附子可回阳救逆、补火助阳，牛膝可逐瘀通经、补益肝肾，山茱萸可补益肝肾，车前子可利尿通淋、泻肾浊[3-4]，张锡纯曾言山茱萸并非静药，乃能滑利关节血脉，加之丹皮使血动，则阳气能走通全身，且郑钦安在《医理真传》中曾释凡人之火为相火相交而成，桂附二味相交亦可成脾火而助地黄吸收，故金匮肾气丸一方虽简，但药物配伍却使上下相交，中土健运，则机体圆运动成。

上面所举医案，不用附子之因，是考虑其在自己煎煮时难以把握附子煎煮时的要点，恐致中毒及在与患者沟通时知其平素稍食辛辣香燥便会出现“上火”等症，推之其虽阳虚为主，但阴虚亦存，如在方中用附子一味恐更伤其阴液，故则不用，而改以黄芪、白术、砂仁等健脾之药，通过先后天互资之用以达温肾健脾利水之效，且从长期的临床观察上可见，许多脾肾阳虚型糖尿病肾病患者常可见其常有易罹患外感之症，推之或因肾阳为一身阳气之根本，肾阳不足，则肺卫之用削弱，卫外不固，则易外感，且肺主皮毛，亦通调水道，肺卫不固，水液运行受阻，水肿之症更甚，故在治疗上亦常减少一味纯补肾阳之附子，而是加用玉屏风散之防风、白术、黄芪等药来益气固表，恢复肺卫之用，则水道得通，水肿得消，肺脾肾三藏协调，机体水液运行则畅。在现代中医形势下，针对疾病本身配伍药理明确的药味，辨病与辨证相结合，往往可收到很好的效果。若患者蛋白尿之症仍重时，可酌情加以牛蒡子、蝉蜕等药，因据現代药理研究知，此两种药物都具有明确的可抑制尿蛋白排泄，改善血清生化指标的功效。故在一诊时配伍蝉蜕，二诊时在大便成形的情况下增加牛蒡子，减少蛋白尿排泄效果显著。

2 小结

祖国医学认为糖尿病肾病可归属于“水肿”范畴，主要由糖尿病久病致使阴损累及阳气，肾阳虚弱，阴阳失衡，气化失司、水液潴留引起[5]，故治当温补肾阳，化气行水，从而起到平衡阴阳、调节机体的作用[6]。高学山云：“消渴，为肝肾之阴既竭，因下干上空，以致木气冲之而焰发者，则补精血以补气源，而蒸填上空之肾气丸，为的对矣[7]。”综观金匮肾气丸全方，其充分体现了中医基础中五行生克制化之关系，补肾水，制心火，实金母，虚横木是对《难经》五行观 念的应用发挥[8]，温伟波教授在金匮肾气丸基础上，肺脾肾三焦共调，补肺金以行水，更培土以正中令，提示我们，对于获得肯定疗效的经方用药亦不可盲目套用，临证时唯有仔细揆度，分清标本缓急，治有先后轻重，更不忘中医经典与基础理论，辨证与辨病相结合，注意个体差异，章法不乱，才有助于提高临床疗效。

参考文献：

[1]王东，李阳欣，李敬林.从脾肾亏虚论治糖尿病肾病[J].辽宁中医杂志，2017，44（1）：60-62.

[2]尤在泾.金匮要略心典[M].上海：上海人民出版社，1975：60.

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[4]王泽军.金匮肾气丸对2型糖尿病的疗效分析[J].中医临床研究，2013，5（7）：66.

[5]白保安.中西医结合综合治疗方案治疗糖尿病肾病慢性肾功能衰竭的临床研究[J].四川中医，2010，28（9）：55-56.

[6]胡筱娟，秦艳，刘恬园，等.糖尿病肾病中医证型与肾络瘀阻相关性临床探讨[J].辽宁中医杂志，2016，43（1）：91-92.

[7]高学山.高注金匮要略[M].北京：中国中医药出版社，2015：153.

[8]姚延培，邓海洋，王峰.试论金匮肾气丸中的阴阳五行观[J].国医论坛，2019，34（3）：6-7.

（收稿日期：2020-06-02）