罕见脐带绕颈两周合并三连环真结活产1例

房安芹 魏萍萍

武安市第一人民医院，河北 武安 056300

1 病例报告

患者，女，36岁，主因孕36+5周第三胎，发现血压高两天，头疼、视物模糊两小时，于2016年8月11日入院。患者平素月经规律，末次月经2015年11月26日，预产期2016年9月3日。孕期未行规范产检，自诉孕期无不适。两天前自感上腹部不适，在当地医院测血压200/120mmHg，给予对症治疗。两小时前自感头疼、双眼视物不清转入我院。既往体健，孕4产2，均为足月顺产。入院查体：T37℃，P122次/分，BP202/102mmHg，神清，双眼视物不清，全身水肿。产科情况：腹壁水肿，有触及宫缩，宫高33cm，腹围120cm，左枕前位，头浮，胎心140次/分。阴道检查：经产外阴，阴道畅，宫颈硬，宫口未开，未见红，未破水。血常规：血红蛋白108g/L，血小板计数92×109/L。肝功能：白蛋白32g/L，血糖9.54mmol/L，肌酐90μmol/L，乳酸脱氢酶301U/L。心脏B超提示心包积液，左室舒张功能减低。产科B超提示：胎头双顶径8.9cm，头位，脐绕颈2周，胎盘增厚，约6cm，S/D比值3.0。眼底检查：双眼妊高征视网膜眼底改变，双眼视网膜脱离。胎心监护无反应型，细变异消失。初步诊断：4/2宫内孕36+5周第三胎左枕前，先兆子痫，双眼视网膜脱离，胎儿窘迫，胎盘早剥不除外。即刻行剖宫产终术止妊娠。术中见腹水约300mL，羊水约700mL，羊水Ⅲ度，褐色黏稠粪染，娩一男婴，皮肤黄染，脐绕颈2周，阿氏评分7～9分，体重2480g，转新生儿科。胎盘娩出完整，无胎盘早剥。脐带长约90cm，中部为一鹅蛋大小的团块，予以松解后发现其为三连环真结（见图1）。手术顺利，术后对症治疗，母子康复出院。

2 讨论

脐带是连接胎儿与胎盘的纽带，胎儿借助脐带悬浮于羊水中。足月妊娠的脐带长30～100cm，内有一条静脉，两条动脉，是母体与胎儿气体交换、营养物质供应和代谢产物排出的重要通道。各种原因使脐带受压血流受阻时，可致胎儿缺氧，甚至胎死宫内。

图1 术中脐带缠绕情况图

脐带缠绕临床上比较多见，其中90%为脐带绕颈，以绕颈1周者居多，约占分娩总数的20%［1］。绕颈2周者较少见，约占2.8%。有资料报道，脐绕颈2周者，脐带安全长度为81.67cm。当脐带绕颈≥2周时，胎儿窘迫、死胎、新生儿窒息发生率明显增高［2］。本例患者虽绕颈2周，但未发生胎死宫内，可能因脐带较长（90cm），未引起血流受阻。

脐带真结临床上较为少见，但其危害极大，发生率为 1.1%［1］。任琼珍等［3］报道，脐带真结孕妇死胎率29.41%，胎儿窘迫发生率为41.18%，剖宫产率为58.82%。

脐带缠绕和脐带真结的发生多与脐带过长、胎儿小、羊水过多及胎动频繁等有关。该患者脐带长约90cm，绕颈2周，同时在脐带中部出现三个连环真结，临床上实属罕见。脐带绕颈及脐带真结对胎儿的影响主要与脐带长短、缠绕周数及松紧、真结是否拉紧有关。缠绕较松、脐带真结未拉紧，脐带内血流通畅时，胎儿无典型的临床表现。若胎儿活动过程中将真结拉紧，阻断了胎儿血液循环，即可致胎儿死亡。该例患者孕36+周，尚未发动宫缩，脐带被牵拉挤压的程度较低，未发生不良结局，实属侥幸。

脐带越长，越容易发生脐带缠绕和脐带真结，而脐带的长短在孕期很难做出判断。彩色超声检查对于脐带缠绕诊断准确率高，对于脐带长度和脐带真结的诊断比较困难。所以一般在产前很难诊断，多数是在分娩后或剖宫产中确诊。孕期检查发现脐带缠绕，需要提醒孕妇注意胎动的变化，临产后建议行全程胎心监护，及早发现胎心异常，避免不良结局发生。孕期宣教和规范产检对于保障孕产妇及胎儿的安全至关重要。特别是孕晚期，易发生妊娠期并发症。该例患者因并发子痫前期、视网膜脱离到医院就诊，发现胎心监护异常，及时剖宫产终止妊娠，才避免了胎死宫内的发生。