急性ST段抬高型心肌梗死关键救治时间节点研究进展

葛 洁 秦中胜

长治医学院附属晋城市人民医院心血管内科,山西省晋城市 048000

急性ST段抬高性心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)的发病机制为冠状动脉粥样斑块破裂而致血管内皮损伤、内皮下胶原暴露，引起血小板黏附、聚集和血栓形成，从而导致罪犯血管急性闭塞引起心肌严重缺血坏死。早期、快速并完全地开通梗死相关动脉(Infarct related artery，IRA)，恢复心肌血流灌注，是改善急性STEMI患者预后的关键[1]，目前直接经皮冠状动脉介入治疗(Primary percutaneous coronary intervention，PPCI)是由国际指南推荐用于心肌再灌注治疗的首选策略。既往研究表明将门球时间(Door-to-balloon time，DTBT)控制在90min以内能够保证急性STEMI患者从PPCI治疗中获取最大利益，但近年来亦有研究发现缩短DTBT并没有如期降低病死率[2]，类似的研究结果对DTBT作为急性STEMI患者临床预后的预测指标提出了质疑。最新研究发现总缺血时间(Total ischemic time，TIT)与心肌梗死面积呈线性相关，是急性STEMI患者预测病死率的最强因子之一[3]。

1 总缺血时间(TIT)及各时间节点

TIT是指从患者出现胸痛等心肌缺血症状至首次球囊扩张开通IRA的时间，根据不同就诊途径，主要包括以下时间段：(1)发病至首次医疗接触时间(Symptom onset-to-first medical contact time，So-to-FMC)；(2)首次医疗接触至球囊扩张时间(First medical contact-to-balloon time，FMC-to-B)；(3)发病至入门时间(Symptom onset-to-door time，So-to-D)；(4)DTBT；(5)发病至首次球囊扩张时间(Symptom onset-to-balloon time，SO-to-B)，该时间段等同于TIT，具体见图1。在过去20年间，国内外学者对这些时间节点与STEMI患者预后的关系进行了大量研究，并对急性STEMI患者的救治提出了很多时间标准，为STEMI患者救治工作提供了理论依据和指导。

1.1 门球时间(DTBT) DTBT是指患者入医院大门至首次球囊扩张开通IRA的时间，最早由美国心脏病学会提出。自心肌再灌注治疗开展以来，为了更好地评估急诊PPCI治疗与患者预后的关系，国内外研究者都致力于门球时间长短对急诊PPCI术后患者预后的影响。大量研究表明DTBT与急性STEMI患者的预后及病死率相关，且控制DTBT≤90分钟能够保证STEMI患者从PPCI治疗中获取最大利益。2003年欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology，ESC) 指南[4]和 2004年美国心脏协会(American Heart Association，AHA)/美国心脏病学会(American College of Cardiology，ACC)STEMI管理指南[5]均明确指出DTBT标准为≤90min，即STEMI患者入医院大门后90min内行球囊扩张开通IRA能获得更大利益。然而Daniel S Menees等[6]对2005年7月—2009年7月美国国家心血管数据库所注册登记的96 738名STEMI患者DTBT与病死率相关性的分析，令人意外地发现，虽然DTBT逐年缩短，但住院死亡率和近期死亡率并没有如预期一般随着DTBT的缩短而下降。减少DTBT仅缩短了心肌梗死患者院内救治延误时间，如果患者入院以前已经延误很长时间，即使将DTBT控制在90min以内，患者亦达不到预期治疗效果，鉴于此，2013年ACC急性STEMI管理指南将救治时间节点由DTBT提前为FMC-to-B时间。而2012年ESC指南[7]和2014年ESC/欧洲心胸外科协会(European Association for Cardio-Thoracic Surgery，EACTS) 心肌血运重建指南[8]则提出了更严格的DTBT标准，即在有条件开展PPCI的医疗中心，其DTBT最好≤60min。近年来，Park J等[9]研究证实缩短DTBT与生存获益显著相关，DTBT<45min组比>90min组的死亡风险更低(校正危险比 0.3；95%CI 0.19～0.42，P<0.01)，且DTBT每减少30min，1年死亡率持续降低(90min VS 60min，ARR 2.4%；60min VS 30min，ARR 2.0%)。然而，Foo CY等[10]研究表明，虽然急性STEMI患者DTBT延误与不良结局风险较高有关,较长的DTBT具有较高的短期死亡率和中长期死亡率，但DTBT与死亡风险并非线性关系；在症状发生后的早期和晚期，DTBT与短期死亡率的相关性是不同的，院前延迟较短者的DTBT与短期死亡率的相关性更强。由此可见，DTBT能否准确预测STEMI患者预后，与患者院前延误时间显著相关。

1.2 首次医疗接触至球囊扩张时间(FMC-to-B) FMC-to-B时间是指STEMI患者首次接触医护人员医疗干预(包括患者自行就诊于急诊科或急救人员到达发病现场)至球囊扩张IRA的时间。国内外指南均要求对疑似STEMI的胸痛患者应在FMC后10min内记录心电图，故研究中一般将首份心电图记录时间作为首次医疗接触时间，本时间段主要针对医疗系统延误，不仅包括院内延误时间，还包含了部分院前延误时间。研究表明FMC-to-B时间每增加1h，死亡率将增加10%，2013版ACCF/AHA指南建议控制FMC-to-B时间<90min[11]。2017年ESC指南明确指出STEMI的诊断与治疗应始于首次医疗接触(First medical contact，FMC)，并将FMC明确定义为医生、护理人员或其他训练有素的医疗急救人员对患者进行心电图检查和解读、对患者进行评估并提供初步干预的时间点，同时摒弃DTBT，而将“STEMI诊断”作为再灌注策略的0点，即“time 0”，所谓“STEMI诊断”是指存在缺血症状的患者心电图被解读为存在ST段抬高或相应改变,并以STEMI诊断至PPCI时间<60min作为救治时间标准[12]。2019年中国指南[1]建议，患者自行就诊于可行PPCI的医院，应在FMC后90min内完成PPCI治疗；经救护车收治入院的STEMI的患者，应在FMC后120min内转运至PCI中心并完成PPCI治疗(即FMC至导丝通过IRA时间<120min)。近年来通过建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心，FMC-to-B时间有所缩短，但是FMC-to-B时间达标率仍较低。

1.3 发病至入门时间(So-to-D) So-to-D时间是指患者发生心肌缺血症状至医院大门的时间，主要反映了院前延误。若患者自行来院，该时间段主要反映患者自身就医延误时间；如患者通过呼叫120急救转送至医院，该时间段不仅包括120到发病现场之前患者自身延误，也包括了120转送的院前医疗延误。有研究表明，老年、女性和心肌缺血恢复是So-to-D时间延迟的独立因素，使用急诊医疗服务系统(Emergency medical services，EMS)是缩短So-to-D时间的主要因素，而缩短So-to-D时间可以进一步减少TIT[13]，从而改善患者预后。

1.4 发病至首次医疗接触时间(So-to-FMC) So-to-FMC时间是指患者出现胸痛等心肌缺血症状至首次接受医疗干预的时间。2014年Danchin N等[14]对法国2000—2010年间心肌梗死注册资料进行分析研究发现SO-to-FMC≤60min组的病死率较SO-to-FMC>60min组明显降低。刘佩林等[15]通过研究分析发现SO-to-FMC≤60min组的DTBT和TIT均显著短于SO-to-FMC>60min组，SO-to-FMC占TIT比例显著低于SO-to-FMC>60min，且DTBT达标率明显高于SO-to-FMC>60min组。李艳珍等[16]的研究也证实了STEMI患者SO-to-FMC时间越短，越早进行相应的医疗干预，之后的FMC-to-B时间、DTBT及TIT均相应缩短，尤其是DTBT及TIT缩短更明显。Wei TF等[17]对2011年8月—2016年4月就诊于解放军306医院的341名STEMI患者进行回顾性研究发现，So-to-FMC时间≤90min组患者术后30d的病死率、1年病死率、4.5年累积病死率及出院后1年的不良心血管事件发生率均低于So-to-FMC时间>90min组，缩短So-to-FMC时间可显著降低短期和长期死亡率、减少不良心血管事件，并改善急性STEMI患者预后。综上可知，So-to-FMC时间可作为急性STEMI患者急救效果的评价指标，该时间段主要体现了患者自身延误。有研究表明患者自身延误主要是因为患者心梗症状不典型或患者对心肌梗死的症状及危害认识不足[18]。此外，学历、是否医保、性别等都是影响患者决定呼救的主要因素。Wang MW等研究发现通过社区干预，So-to-FMC时间明显低于非社区干预组，且社区干预组1.5年主要不良心血管事件发生率和2年死亡率均低于非社区干预组[19]。所以要想缩短So-to-FMC时间，提高STEMI患者救治成功率和改善患者预后，必须对大众进行普及教育，完善社区干预措施，并让医保惠及更多群众。

1.5 发病至首次球囊扩张时间(SO-to-B) SO-to-B时间理论上等同于总缺血时间，是指患者发生急性冠状动脉闭塞症状(急性胸痛或心肌缺血)到首次球囊扩张IRA的时间。研究指出冠状动脉急性闭塞>18min, 心肌细胞自内膜开始逐步发生坏死,20～40min即可出现不可逆性损伤，闭塞3h梗死区超过2/3的心肌坏死，闭塞6h可达到透壁性心肌坏死[20]。也有研究表明心肌总缺血时间与预后呈负相关，总缺血时间每延长30min，死亡风险将增加7.5%，SO-to-B时间与患者病死率显著相关[21]。Denktas AE等[22]研究发现，将总缺血时间控制在120min以内患者获益最显著，并指出急性心肌梗死的救治时间不应仅仅局限于DTBT、FMC-to-B时间及So-to-FMC时间等个别急救时间段，而应缩短TIT。故2013年ACCF/AHA指南[11]在救治时间延迟方面较旧版指南要求更高，明确指出TIT应控制在120min之内。最新的研究中，Solhpour A等[23]发现，So-to-B 时间相对于 DTBT能更好地预测STEMI患者30d的死亡率及心肌梗死面积,这更加证实了TIT作为预测STEMI预后指标的可靠性。Alsamara M等[24]通过回顾性研究发现，尽管DTBT是一个成熟的临床参数，但So-to-B 时间可能是预测急性STEMI患者预后更为准确的因子。就目前来看，国内外对TIT<120min的达标率仍较低，因此我们需要作出更多的努力来尽可能地减少TIT，尽早地对STEMI患者施行再灌注治疗，最大限度地挽救濒死心肌，改善心梗患者临床预后及降低病死率。

2 小结

综上所述，STEMI患者急性胸痛发作后到心肌再灌注总缺血时间的延误，包括患者自身延误和医疗系统相关延误，后者又包括院前延误和院内延误。DTBT作为总缺血时间的一部分，近20年来一直受到国内外心血管领域专家的关注和重视，然而大部分情况下院前延误时间却成为急性心肌梗死患者救治的盲区，因此缩短 DTBT仅是减少了院内延误，并不一定会显著缩短TIT。所以，为了提高STEMI患者的生存率，2017年ESC发布的STEMI管理指南中摒弃了 DTBT，而更加强调了TIT[12]。近年来国内外研究者也纷纷把更多的精力和注意力转移到TIT上，TIT可能会取代DTBT成为STEMI患者预后的最佳预测因子。然而，要想提高TIT<120min的达标率，必须进一步缩短So-to-FMC时间，这就需要继续完善区域协同救治网络和规范化胸痛中心以及普及急性心梗相关知识，提高大众对STEMI的认识，早期识别心肌梗死症状，及时就医。