老年患者全麻手术后苏醒期谵妄的发生率及危险因素分析

聂 彬 郑辉哲 许益萍 周 颖

福建省肿瘤医院 福建医科大学附属肿瘤医院麻醉科，福建省福州市 350014

谵妄是老年患者全身麻醉手术后常见的中枢并发症[1]，根据谵妄发生的阶段，又分为苏醒期谵妄和术后谵妄。苏醒期谵妄指从停用全身麻醉药物至出手术室期间发生的谵妄，术后谵妄指术后第1天起发生的谵妄，最常见于术后第1～3天。术后谵妄危险因素的分析较多，已有研究表明它的发生伴随患者预后恶化，包括术后近期并发症增加、住院时间延长、住院死亡率增加，和术后远期认知功能下降、生活质量下降、出院后死亡率增加[2-7]。目前对苏醒期谵妄危险因素的研究较少，有人认为苏醒期谵妄可能主要与全身麻醉用药有关[8-9]，但究竟有哪些全身麻醉用药会影响苏醒期谵妄的发生，以及除全身麻醉用药外，还有哪些因素参与了苏醒期谵妄的发生仍不完全清楚[10]。有研究提示苏醒期谵妄患者更容易发生术后谵妄[9,11]。如果存在这种相关关系，则苏醒期谵妄可能也对患者预后有不良影响，但这方面的证据还不充分。本研究调查老年全身麻醉患者中苏醒期谵妄的发生率、筛查危险因素、观察其对术后近期预后的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以2019年1月—2020年7月在福建省肿瘤医院中心手术室接受全身麻醉的205例老年患者为研究对象。入选标准：(1)年龄≥65岁且<90岁；(2)在全身麻醉下接受择期手术且预期手术时间≥2h；(3)手术结束后进入恢复室复苏。本研究排除符合下列标准之一的患者：(1)拒绝参加本研究；(2)术前有精神分裂症、癫痫、帕金森症、重症肌无力；(3)因昏迷、严重痴呆或语言障碍而无法交流；(4)颅脑损伤或神经外科手术；(5)ASA分级≥Ⅳ级患者。本研究为前瞻观察性队列研究，所有入选患者或其法定代理人均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术中麻醉及术后恢复室(PACU)内管理。麻醉诱导：麻醉医生可根据自己的用药习惯，自行决定使用何种药物麻醉诱导，诱导前可给予地塞米松4～5mg或甲强龙40mg预防术后恶心呕吐；麻醉维持：异丙酚静脉输注和/或七氟烷吸入，合用或不合用50% N2O，舒芬太尼/瑞芬太尼静脉输注/静脉注射，麻醉深度维持在脑电双频指数40～60之间，可根据术中情况追加罗库溴铵/顺式阿曲库铵维持肌肉松弛。患者手术后在PACU至少停留20min，满足出PACU标准后可转入普通病房。出PACU标准：中枢神经系统包括意识恢复，有指定性动作；肌张力恢复包括平卧抬头能持续10s以上；呼吸系统包括能自行保持呼吸道通畅，吞咽及咳嗽反射恢复；通气功能正常，呼吸频率为12～25次/min，PaCO2在正常范围或达术前水平；呼吸空气5min PaO2高于70mmHg(1mmHg=0.133kPa)或SpO2高于95%。

1.2.2 数据收集。由专门的研究人员负责记录入组患者的各种信息。术前基本信息包括性别、年龄、BMI、受教育时间、ASA分级、术前合并疾病(高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中、吸烟史、酗酒史)、手术史、术前血清白蛋白(ALB)及红细胞压积(HCT)、血糖、术前MMSE评分等。术中信息包括麻醉手术持续时间、术前用药、麻醉方法、主要镇静、镇痛药物、糖皮质激素的使用、术中出入量、恶性肿瘤占比、恢复室的疼痛评分(NRS)以及停留时间等。术后信息包括术后住院天数、术后30d并发症。

1.2.3 围术期评估。本研究的病例随访者(即谵妄评估者)在试验开始前均需接受精神病学专家的统一培训和指导。

1.2.3.1 术前认知功能评估。使用简明智力状态检查量表(MMSE)[12]评估。

1.2.3.2 苏醒期谵妄评估。监测时间：从入PACU至出PACU为止，分别在入PACU拔管后10min、20min及出PACU时评估。评估方法：采用CAM-ICU法评估[13]，分为两步：镇静程度评估：先用RASS分级评估镇静深度[14]，如RASS得分-3～+4，进行下一步评估；谵妄评估：采用CAM-ICU法进行评估，特征1+2+3或1+2+4为阳性；谵妄分类：RASS得分为1～4分者为高活动型谵妄，RASS得分为-3～0分者为低活动型谵妄，两者交替出现者为混合型谵妄。三个时间点只要有一个时间点评估为阳性即发生了苏醒期谵妄。

1.2.3.3 疼痛评分。分别在入PACU拔管后10min、20min及出PACU时评估，评估方法NRS法：0=完全无痛，10=最严重疼痛，分别记录三个时间点患者的疼痛评分。

2 结果

2.1 共有205例入选患者完成了术前认知功能测验并接受了评估, 其中术后第7天患者死亡1例,死于呼吸衰竭，该患者在恢复室发生了苏醒期谵妄。入选患者的基本情况和术中、术后情况，见表1、2。

表1 患者的术前基础情况

表2 患者术中和术后资料[中位数(全距)]

2.2 入选患者在恢复室共有66例发生苏醒期谵妄,苏醒期谵妄整体发生率为32.2%(66/205)，低活动型谵妄43例，占苏醒期谵妄的65.2%(43/66)，高活动型谵妄9例，占苏醒期谵妄的13.6%(9/66),混合型谵妄14例，占苏醒期谵妄的21.2%(14/66)。

2.3 先采用单因素分析法筛选苏醒期谵妄的相关危险因素, 将所得P<0.10的因素进行多因素Logistic回归分析以确定苏醒期谵妄的独立危险因素，最终共有8项因素进入Logistic多因素回归模型：年龄、术前ALB、麻醉时间、丙泊酚的用量、术中输液总量、恢复室三个时间点的NRS评分。结果显示有5项是苏醒期谵妄的独立危险因素，见表3：高龄(OR 2.312,95%CI 1.122～7.670,P=0.008)，手术中过多输入液体(OR 1.013,95%CI 1.002～1.025,P=0.039)和入恢复室拔管后10min(OR 1.023,95%CI 1.002～1.045,P=0.021)、20min(OR 2.663,95%CI 1.005～3.702,P<0.001)、出恢复室(OR1.007,95%CI 1.001～1.028,P=0.034)三个时间点的高疼痛评分。

2.4 苏醒期谵妄患者在恢复室的停留时间相较于未发生患者延长(P=0.02)，术后住院时间长于未发生患者(P=0.03)，术后30d并发症的发生率无明显差别。

3 讨论

研究结果显示，老年患者苏醒期谵妄在恢复室的发生率高达31.1%。其中低活动型谵妄占苏醒期谵妄的65.1%(43/66)，低活动型谵妄明显高于高活动型谵妄和混合型谵妄，国外学者也曾报道这一现象[9]，这与长时间手术麻醉药物残留有关，也可能是患者发生了苏醒期躁动后继续追加了镇静、镇痛药所致[15]。

表3 苏醒期谵妄的危险因素

苏醒期谵妄的患者给恢复室工作的麻醉医生和护士增加了工作强度，需要花费更多的时间和精力去处理和看护患者，如果能认识它的发病诱因，并能早期及时处理，这样不仅能使患者免于痛苦，还能使医疗人力和物力得到节约，更好地服务于其他患者。Logistic多因素回归模型显示高龄显著增加恢复室苏醒期谵妄的发生，年龄越大，发生苏醒期谵妄的风险就越大。另一个独立危险因素为恢复室的疼痛评分，疼痛是机体对伤害性刺激的反应，可引起焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，同时也导致患者的睡眠障碍，从而诱发谵妄的发生，以往研究表明疼痛是术后谵妄的重要危险因素，而本研究发现疼痛也是发生苏醒期谵妄的主要原因，这与近年来国外研究结果一致[1,16-17]。因此除了给予镇痛泵外，若无呼吸和循环障碍，可根据患者病情需要适当追加单次静脉镇痛，争取在PACU，尽最大努力做到将术后疼痛减到最轻，甚至消除疼痛。除了疼痛外，术后各种不良刺激也很常见，术后患者意识尚未完全清醒，对外界刺激呈高敏状态，如气管插管、机械通气、伤口疼痛、内脏牵拉、导管刺激、特殊体位、过敏反应和饥饿口渴等，都可能引起苏醒期躁动的发生[10]。所以合理镇静、镇痛，使患者获得满意术后体验是我们值得关注的，比如术中加强监测，避免特殊体位、皮肤不适等有害刺激的出现，术后加快麻醉用药的代谢和排出，或者在患者全麻苏醒前就应给与充足的镇痛治疗等。

手术中输入液体的总量也是发生苏醒期谵妄的独立危险因素，这在国外文献中偶有报道[18]，液体入量其实和许多因素有关，如手术的时长和大小以及患者术前的体液丢失情况等，老年人生理机能下降，对容量负荷的调节功能也有所减退，相对过多的液体容易造成心肺功能超荷和组织间隙水肿，这极易加重患者术后的疼痛和不适，因此很有必要加强中心静脉压以及术中心排功能的监测。

苏醒期谵妄患者术后住院时间延长，但术后30d并发症的发生未发现有显著差异，这提示我们苏醒期谵妄的发生确实扰乱了患者术后生理变化，减缓了康复进程，但还不足以导致术后并发症的出现，这值得我们继续思考和探讨。有国内外文献报道苏醒期谵妄可能主要与全身麻醉用药有关[10]，但在本研究中全麻用药，肌肉松弛药，术中、术后激素的使用并无显著差异。

本研究不足之处是:(1)只选择了进入麻醉恢复室的患者，而未选择去重症监护室患者，严格的排除标准，使一些重症患者未能进入研究, 因此可能低估了苏醒期谵妄与术后并发症之间的关系。(2)本研究为单中心研究，可能存在选择偏倚。(3)本研究并未阐述其和术后谵妄的相关性，国内外已有文献报道苏醒期谵妄和术后谵妄可能有相关，但证据还不充分，我们将组织参与大规模多中心的临床研究，探讨其中的作用机制，是我们今后的努力方向。

总之，对于全身麻醉后的老年患者，苏醒期谵妄是一种高发生率的临床并发症，其中低活动型谵妄比高活动型谵妄和混合型谵妄发生率高。苏醒期谵妄与患者的高龄、手术中输入过多液体和麻醉恢复室的高疼痛评分显著相关，并使患者在恢复室的停留时间和术后住院时间延长。