腔内治疗髂静脉压迫综合征的临床疗效分析

燕 普，李武军，常小伟，蔡 瑜

(西安医学院第一附属医院普通外科，陕西 西安 710077)

髂静脉压迫综合征，又称May-Thurner综合征或Cockett综合征，是指髂动脉压迫其下方经过的髂静脉，导致髂静脉内膜出现增生粘连、狭窄或闭塞等，引起下肢和盆腔静脉回流障碍性疾病[1-2]，是继发下肢静脉曲张、深静脉瓣膜功能不全、深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)的常见原因之一[3-5]。髂静脉压迫综合征好发于中青年女性，其中20～40岁女性患者占60%～85%[1]。根据临床表现髂静脉压迫综合征可分为无症状型、慢性静脉功能不全型、急性髂股静脉血栓型[6]，其治疗手段包括保守治疗、开放手术治疗和腔内治疗。保守治疗不能解除髂静脉受压，治疗效果差；开放手术治疗效果较保守治疗效果佳，但其创伤大、风险高、并发症较多[7-8]。随着腔内各种器械的快速发展及介入技术的成熟，腔内治疗在临床逐渐广泛开展，取得了不错的效果，已成为主流的治疗方法，也是髂静脉压迫综合征治疗的研究热点之一，但其临床疗效及安全性仍需进一步探讨，且在治疗时机等方面仍存在不少争议。本研究对行腔内治疗的34例髂静脉压迫综合征患者的临床资料进行分析，进一步探讨其临床疗效、安全性，并总结应用经验。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年1月至2018年12月于我院行腔内治疗的34例髂静脉压迫综合征患者为研究对象，其中男21例，女13例；年龄38～77岁，平均(54.7±5.25)岁；均为单侧髂静脉受压狭窄，左侧26例，右侧8例；伴下肢水肿15例，伴足靴区慢性溃疡6例，合并DVT 3例，合并下肢静脉高压5例。纳入标准：①经彩色多普勒超声检查或静脉造影检查明确诊断[9]；②首次患病就诊；③既往未行抗凝治疗；④同意参与随访。排除标准：①年龄小于18岁；②年龄大于80岁或预期生命不足1年；③伴有其他严重疾病或器官功能不全；④凝血功能障碍和不能使用抗凝药物。本研究经我院伦理委员会审批通过，所有治疗已提前告知患者及家属，且均已签署手术知情同意书。腔内治疗手术指征[2-4]：①静脉造影发现髂静脉狭窄程度大于50%，并伴有下肢慢性静脉功能不全症状；②狭窄两端静息压力差大于2 mmHg或活动压力差大于3 mmHg；③腔内超声发现髂静脉存在大于50%的狭窄或隔膜；④狭窄的远端大量侧支血管开放。

1.2 治疗方法

常规行下肢顺行造影，若发现单纯性髂静脉狭窄或合并下肢静脉高压，则采用Seldinger技术于患侧股静脉穿刺造影，评估髂静脉狭窄程度，髂静脉狭窄者使用超滑导丝通过髂静脉病变段，选用直径8～20 mm球囊行经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)，球囊扩张后造影示髂静脉病变处受压解除、狭窄小于50%，即可结束手术。若造影示髂静脉病变处狭窄大于50%，周围可见明显侧支循环显影，则置入直径12～16 mm的自膨式支架，然后再给予球囊扩张促进支架展开及固定。若发现患者合并DVT[10]，则经健侧股静脉于肾静脉水平下置入下腔静脉滤器，穿刺患侧腘静脉或股静脉成功后置入相应长度的溶栓导管于血栓中，使用尿激酶导管溶栓4～7 d，定期复查造影，见血栓溶解后评估髂静脉狭窄程度，其余同上所述。术后患肢佩戴弹力袜压力治疗，加强溃疡处换药;穿弹力袜3～6个月；给予低分子肝素钙5 000 IU/12 h联合桥接华法林抗凝治疗。每月复查凝血功能，口服华法林持续时间不少于6个月，使患者的国际标准化比值(international normalized ratio,INR)维持在2.0～2.5。

1.3 观察指标

手术成功的标准[11-12]：造影显示造影剂回流至髂静脉段通畅，造影剂分布均匀(无充盈缺损)，髂静脉受压段残余狭窄小于30%。

观察指标[13-14]：①患肢髂静脉狭窄率(%)=病变处影像学测量值/正常解剖最小值(髂总静脉16 mm、髂外静脉14 mm、股总静脉12 mm)。②大腿周径差(髌骨上缘15 cm)=患肢大腿周径-健肢大腿周径；小腿周径差(髌骨下缘15 cm)=患肢小腿周径-健肢小腿周径。

术后3、6、9、12、18个月随访，每次复查髂静脉彩色多普勒超声或每6个月复查髂静脉造影，评估髂静脉血管通畅率及有无相关并发症。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 患者围术期情况

34例患者中6例(17.65%)行单纯球囊扩张术，球囊长度40～80 mm。28例(82.35%)患者行球囊扩张加支架置入，共置入支架33枚，长度80～120 mm，所有支架均为自膨式金属裸支架；2例(5.88%)患者术后发现支架移位，未能完全覆盖病变段，随后二次手术给予补救性支架置入；1例(2.94%)患者出现穿刺点周围淤血、瘀斑现象，给予延长加压包扎后缓解；所有患者均无术后穿刺点出血、溶栓相关出血及支架内急性血栓形成、支架断裂等并发症发生。34例患者术后髂静脉狭窄率低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。手术前后患肢与健肢大、小腿周径差比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 手术前后患者髂静脉狭窄率及患肢与健肢周径差比较

2.2 患者术后随访情况

术后3、6、9、12、18个月患者血管通畅率分别为96.14%、89.95%、87.16%、81.74%、76.23%，见图1。4例(11.76%)行单纯球囊扩张术的患者于术后11～15个月再次出现狭窄，再次行支架置入，症状缓解。6例合并足靴区慢性溃疡的患者术后2～6个月均基本愈合，无复发情况。15例合并下肢水肿患者中，12例术后1～4个月水肿完全缓解，3例术后18个月时仍有轻度水肿。其余9例术后随访未见相关并发症，治疗效果良好。

图1 术后髂静脉血管通畅率

3 讨论

髂静脉压迫综合征发病主要原因是髂静脉的特殊解剖位置，左髂总静脉主要从右髂总动脉和L5之间穿过，受到长期的机械性压迫和髂动脉的搏动性刺激[3,5,15]，故临床上以左髂总静脉受压较常见，左右侧发病比例约为4.7∶1[11]。血管长期受压不仅容易引起血管壁慢性损伤、腔内嵴状物形成、甚至闭塞[16]，也容易引起同侧肢体静脉回流受阻、肢体肿胀、静脉曲张、色素沉着、溃疡形成等，严重者可发生DVT，甚至危及生命。髂静脉压迫综合征的诊断主要依靠彩色多普勒超声、静脉造影、CT和MRI，临床上仍以静脉造影作为诊断金标准。治疗髂静脉压迫综合征的关键是尽早解除髂静脉回流障碍，传统手术方式包括Palma-Dale手术、髂静脉重建术、人工血管旁路移植、髂动脉悬吊固定术等[7]，均能有效解除髂静脉受压，但因创伤较大、并发症较多，现逐渐被腔内治疗所取代。

本研究回顾分析了我院经彩色多普勒超声或静脉造影确诊的34例患者的临床资料，结果显示，单纯行球囊扩张术的患者中术后随访发现有4例再次出现狭窄，再次行支架置入后缓解，提示单纯球囊扩张术治疗效果不及联合支架置入，但也应考虑到支架置入后所带来的一些潜在风险，如支架移位或断裂、继发血栓形成等，因此临床医生应该严格把握各种手术的指征，遵循目前的共识[17-19]：对于髂静脉狭窄率不足50%、扩张过程球囊未见明显受限或轻微受限、扩张后血管回缩小于30%的患者，可仅行单纯球囊扩张术治疗，同时加强随访以及时发现治疗效果不佳的情况，并适时调整治疗方案。本研究结果显示，随着随访时间的增加，患者术后血管通畅率逐渐下降，其影响因素较多，如口服抗凝药物的种类、时间，随诊及保守治疗方案的依从性等。

本课题组将髂静脉压迫综合征的诊疗经验总结如下：①需提高临床警惕性，以便发现更多隐匿或无症状的髂静脉压迫综合征，早发现、早诊断、早治疗。②腔内治疗较传统治疗创伤小、并发症少、临床效果佳，但也要考虑腔内介入治疗对静脉瓣膜功能及血流动力学的影响[20]，以及远期效果。联合支架置入治疗效果较单纯经皮腔内血管成形术效果确切，远期效果更好，但术后要求患者口服抗凝药物，增加了出血性疾病发生的风险，应严格遵守治疗共识[2]，执行腔内治疗手术指征，不能随意放宽腔内治疗及支架置入指征。③支架置入不适合于未成年、未孕女性患者，因为身体发育或妊娠子宫增大等变化可能引起支架移位或支架受压，进而影响治疗效果。④支架置入的原则为以病变部位为中心，支架完全覆盖病变部位，近端尽量不进入下腔静脉，若病灶临近下腔静脉，支架必须要进入下腔静脉时，控制近端伸入长度在5～10 mm内，尽可能降低支架相关并发症发生率。⑤支架置入术后必须给予严格规律抗凝治疗至少6个月，并定期随访，监测凝血酶原时间和INR，保证髂静脉血管通畅率，降低血栓形成风险，但无需长期抗凝治疗。

综上所述，腔内治疗髂静脉压迫综合征安全有效，其中球囊扩张加支架置入是较为可靠的治疗方法。但本研究样本量较少，随访时间有限，且属于回顾性分析，尚需更多长期、多中心、大样本的研究进一步证实远期效果。