视网膜静脉阻塞的中西医治疗现状

任安琪，赵博军

（1.山东中医药大学，山东 济南；2. 山东省立医院眼科中心，山东 济南）

0 引言

视网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion,RVO）是一种常见的视网膜血管异常疾病，患病率约为0.5%[1]。其发病多与全身疾病和局部因素相关，危险因素主要包括糖尿病、高血压、高脂血症、全身性血管疾病、原发性和继发性高凝状态以及青光眼等。RVO视觉功能受损与黄斑水肿（macular edema,ME）、中央凹感光器损伤和黄斑缺血有关，其中，ME被认为是最常见的导致视力丧失的原因[2]。其发病机制目前尚不完全清楚，可能是多种因素共同作用的结果，包括：静脉压升高导致流体静力的影响，炎性细胞因子（如：前列腺素、白介素-6等）的存在，内皮细胞紧密连接蛋白的调节异常[3]，或大量血管通透性因子增加，如：血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）[4]。

祖国医学中，没有RVO和ME的病名，根据其临床表现，RVO属于“视瞻昏纱”、“暴盲”范畴。外感热邪、上攻清窍；情志抑郁、肝郁气滞；饮食不节、痰热内生；肝肾阴亏、阳亢动风等，均可导致血瘀于眼络，阻塞脉道，发为此病。

ME的治疗在临床上较为棘手，现代医学主张针对病因进行局部治疗，祖国医学多采用辨证论治、分期治疗等。现将RVO中、西医的治疗方法综述如下。

1 西医治疗

1.1 黄斑格栅光凝术

通过破坏高耗氧的光感受器，重塑色素上皮层屏障功能，增加脉络膜到视网膜的氧弥散，可减缓视力进一步丧失。1984年，研究发现，黄斑格栅光凝术在改善视力方面优于观察组，成为治疗BRVO的新标准[5]。但此方法对于改善视力效果不明显，且激光治疗常出现一些并发症，如：瘢痕，视网膜纤维化，视力下降，对比敏感度下降等。

1.2 玻璃体腔注射

曲安奈德：通过抑制花生四烯酸通路，从而抑制前列素引发的炎症反应，还可抑制VEGF产物，通过抑制血管增殖，降低血管通透性，从而达到有效的抗炎功效。苏晶等[6]回顾性分析了62例62眼RVO患者，玻璃体腔注射不同剂量曲安奈德后，最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）、黄斑区中央厚度（central macular thickness，CMT）均较前改善，其中，2mg和4mg组间无显著差异，两组均优于1mg组，但4mg组并发症发生率多于2mg组，综合分析认为2mg 曲安奈德是最佳选择。

抗VEGF：可通过拮抗作用抑制新生血管的生成，降低血管通透性，调控血-视网膜屏障通透性，从而达到促进视网膜内渗液吸收和改善黄斑水肿的目的，是目前治疗RVO-ME的首选药物。常用的有贝伐珠单抗[7]、雷珠单抗[8]、康柏西普[9]、阿柏西普[10][11]。

地塞米松植入物（Ozurdex）：是一种低亲脂性、可自行降解的糖皮质激素缓释剂，通过降低血管通透性，抑制纤维素沉积和白细胞、炎症细胞游走，稳定内皮细胞粘附力，抑制VEGF、前列腺素和其他细胞因子的合成，从而发挥有效的抗炎功效。可连续数月逐渐释放，将地塞米松维持在一定浓度以上3-6个月，缓慢分解为二氧化碳和水并被清除。LinJE等[12]研究报道在非人灵长类动物研究中，玻璃体腔注射地塞米松植入物（Ozurdex）后2个月玻璃体腔内地塞米松浓度达到最高，后逐渐降低，疗效持续6个月。2010年，GENEVA研究[13]将来自24国167所医疗机构的1267名RVO患者随机分为0.7mg组、0.35mg组、假对照组，单针玻璃体腔注射地塞米松植入物（Ozurdex）后，结果显示与假对照组相比，0.7mg组和0.35mg组BCVA提高15字以上的时间更短，注射后180天BCVA提高15字以上的比例更大，说明玻璃体腔注射地塞米松植入物（Ozurdex）不仅可以降低视力丧失的风险，还可加快视力提高的速度，经美国食品药品监督管理局批准用于治疗RVO-ME。

2 中医治疗

2.1 专方治疗

吴佳敏等[14]在活血利水的基础上，强调“健脾益气，燥湿化痰”，以健脾化痰法治疗RVO-ME患者，治疗后光学相干断层扫描（optical coherence tomography,OCT）示水肿明显减轻，眼底情况稳定。刘震等[15]对93例93眼RVO患者予潜阳化瘀方治疗3个月，视力和眼底出血情况均有好转，治疗总有效率达80.64%。谢立科等[16]提出“积”是本病的主要病理状态，在治疗上主张祛积通络，治疗后2周眼底出血渗出即有明显吸收，疗效甚佳。

2.2 分型治疗

彭清华[17][18]于1993年提出“水血同治”治疗眼科疾病的理论，认为生理上水血相关，病理上水血互累，治疗上水血同治。将病程大于1个月的RVO病人根据全身情况分为阳亢血瘀型、气滞血瘀型，均按水血互结理论随证加减治疗，治疗后眼底血管荧光充盈、血管形态及血液流变学检测指标均有不同程度的改善。王泉忠等[19]对80例RVO患者进行回顾性研究，对照组使用阿司匹林肠溶片、复方丹参滴丸口服，观察组分为气滞血瘀型、气虚血瘀型、肝阳上亢型，分别加用血府逐瘀汤、补阳还五汤、天麻钩藤饮并随证加减，结果显示观察组治疗后总有效率为87.5%，明显高于对照组（65%）；并发症发生率（7.5%）明显低于对照组（20%）。陈向东等[20]将194例214眼视网膜激光光凝术后的缺血性RVO患者随机分为2组，对照组予阿司匹林、地巴唑等西药口服，治疗组分为肝阳上亢型、气滞血瘀型、脾虚气弱型、肝郁血热型，分别予天麻钩藤饮、血府逐瘀汤、补中益气汤、丹栀逍遥散水煎口服，结果显示治疗组总有效率为91.1%，优于对照组（74.5%）。

2.3 分期治疗

郑伟等[21]将RVO分为出血期、瘀血期与痰瘀互结期，出血期方用宁血汤加减，瘀血期方用血府逐瘀汤加减，痰瘀互结期方用桃红四物汤和二陈汤加减，治疗后总有效率为94.2%。白雪61等将29例32眼根据发病时间分为3期：活动期（发病10～15天内）以止血为主，选用生蒲黄汤加减；瘀血期（发病16～60天内）以利水行气、活血化瘀为主，选用通窍活血汤加减；机化期（发病＞2个月）以软坚散结、益气养阴为主，选用自拟复明汤加减，治疗后总有效率为87.5%。敬焓等[22]将40例RVO患者分为出血期、瘀血期、死血期和干血期，予消瘰丸加减化裁，出血期凉血止血，瘀血期、死血期化瘀通络，干血期散结软坚，结果显示治愈13例，显效10例，有效6例，无效2例，总有效率为92.5%。

2.4 外治法治疗

黎琴等[23]选取70例RVO患者，行常规激光、手术等治疗，观察组加用中药离子导入、药物穴位注射、温针灸等中医外治法，治疗后总有效率为91.43%，BCVA、CMT、眼压均优于对照组。王宇等[24]采用局部配合全身取穴治疗本病，体针取睛明、承泣、四白、肩中俞、头维、球后、光明、太冲、照海、丝竹空，耳针取神门、肝、脾、肾、眼、目1、目2及眼区痛点，并以梅花针轻叩刺太阳穴及背部华佗夹脊穴，治疗后总有效率为97.4%，血清VEGF、血清内皮素-1表达均低于对照组。

2.5 中成药治疗

马宏杰等[25]回顾性分析了42例42眼RVO-ME患者，接受抗VEGF联合激光治疗后，中药组予复方血栓通胶囊口服，联合组未予任何药物，结果显示中药组在视力提高、黄斑水肿改善及眼血流动力学指标方面均优于联合组。刘洪安等[26]用和血明目片治疗50例RVO眼底出血患者，显效17例，有效6例，无效2例，总有效率为92%。

3 中西医联合治疗

勾晓梅等[27]将38例38眼RVO患者分为两组，对照组采用抗VEGF疗法，治疗组同时加用葛芪复明Ⅳ号方（野葛根150g，黄芪 150g，黄芩 20g，枸杞子 20g，丹参 30g，夏枯草 30g，生地黄 20g，赤芍 20g，连翘 20g，茯苓 20g，泽泻 20g，猪苓 20g，白术 20g，甘草20g），分别观察两组治疗前后BCVA、OCT及眼底照相情况，结果显示治疗组显效6例，有效10例，无效2例，总有效率89.47%；对照组显效3例，有效10例，无效6例，总有效率68.42%；两组BCVA、黄斑水肿较治疗前均有改善，治疗组优于对照组，说明葛芪复明Ⅳ号联合抗VEGF治疗效果更佳。苏晶等[28]将51例51眼RVO-ME患者随机分为西医对照组（23例23眼）和中药联合治疗组（28例28眼），两组均予曲安奈德2mg玻璃体腔注射，中药联合治疗组加用合营利水方（生地黄12g、当归12g、玄参12g、金银花 12g、蒲公英 12g、丹参 12g、丹皮 12g、葛根 12g、猪苓 12g、茯苓12g、泽泻12g、香附 12g、牛蒡子12g），随访6个月，综合分析两组BCVA、CRT、总有效率及注射次数，结果显示中药联合低剂量曲安奈德玻璃体腔注射能有效提高视力、减轻水肿，并能减少注射次数。卢勇攀[29]观察80例RVO患者，对照组采用激光光凝治疗，治疗组在对照组治疗的基础上加用血府逐瘀汤（桃仁12g，红花、当归、生地黄、牛膝各9g，川芎5g，赤芍、桔梗、枳壳各 6g，柴胡3g），观察两组临床疗效和视力改善起效时间，结果显示治疗组显效22例，有效15例，无效3例，总有效率92.5%，视力改善起效时间为（15.14±3.19）天；对照组显效15例，有效14例，无效11例，总有效率72.5%，视力改善起效时间为（19.78±4.26）天，说明中药联合激光光凝治疗临床疗效更好，起效时间更短，优于单纯激光光凝治疗。

综上所述，视网膜静脉阻塞发生率高，是临床常见的视网膜血管性疾病，其机制目前尚不完全清楚。西医治疗可有效改善视力，但需反复治疗，增加了不良反应的发生和经济负担；中医治疗临床疗效好，不良反应发生少，但治疗个体化差异大，治愈仍是一个棘手的问题；中西医联合治疗能进一步提高治疗效果减少不良反应的发生，在未来需要多中心、大样本的研究进一步证实。