利妥昔单抗在特发性膜性肾病中应用的研究进展

卢婉君，龚书豪，李 娟，王 缨

(南昌大学a.医学部； b.第一附属医院肾内科，南昌 330006)

膜性肾病(membranous nephropathy,MN)是成人肾病综合征的首要原因[1]，并且，我国MN的发病率，在近年来越来越高，甚至有赶超IgA肾病的趋势[2]。1957年，医学界发现MN患者的基底膜有IgG沉积后，经过一系列的动物实验研究，提出“体内存在抗足细胞的自身抗体”的假说。50年来，许多研究者一直致力于致病性抗体的寻找，在2009年发现80%左右的特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)患者，体内存在M型磷脂酶A2受体(Phospholipase A2 receptor，抗PLA2R抗体)[3]，3%左右的患者存在1型血小板反应蛋白7A域(thrombospondin type 1 domain-containing 7A,抗THSD7A抗体)[4]，并观察到这些抗体的滴度和疾病的严重程度密切相关，抗体水平的下降也和疾病的缓解相关。利妥昔单抗(Rituximab,RTX)是针对B细胞表面CD20抗原的单克隆抗体[5]，可以选择性杀伤B细胞，减轻循环抗体的产生及机体免疫反应，进而达到治疗IMN的目的。RTX首先被用来治疗非霍奇金淋巴瘤[6]，近年来亦被应用于一些免疫介导的肾小球疾病，如难治性狼疮性肾炎、局灶节段性肾小球肾炎、激素依赖的微小病变型肾病综合征、IgG4相关性肾病、ANCA相关性血管炎等，本文主要对RTX在IMN中应用的研究进展作一综述。

1 概述

CD20是表达于B淋巴细胞表面的非糖基化的特异性跨膜蛋白，是一种B细胞分化抗原，表达于除浆细胞(分泌免疫球蛋白的B细胞)外其他发育分化各阶段的B细胞表面,特别在前体B细胞及成熟B细胞表面存在高表达，在造血干细胞、浆细胞和其他正常组织中不表达，可调节B细胞的增殖及分化[7]，在免疫系统和免疫炎症反应中也扮演着重要的角色。

RTX是一种人鼠嵌合型单克隆抗体，由鼠抗CD20抗体的可变区Fab和人免疫球蛋白G1抗体恒定区Fc片段构成，特异性地与前体B细胞和成熟B细胞膜表面的CD20受体结合，可引起B细胞数量的削减[8-9]。

MN是原发性肾小球疾病中常见的疾病，约占原发性肾小球疾病的39.64%[10]，在MN患者中有1/3继发于系统性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、乙肝病毒感染，以及药物、毒物、肿瘤、或环境因素等，还有近2/3患者并不存在上述潜在因素，这些被认为是IMN[11]。IMN是成人原发性肾病综合征的常见原因之一[12]，是导致成年人(尤其是60岁以上中老年人)原发性肾病综合征常见的病理类型[13-15]。尽管约35%IMN患者可获得完全或部分缓解，但40%患者在发病后约10年后进展为终末期肾病(end-tage renal disease,ESRD)[16-18]。目前IMN的治疗方案主要包括糖皮质激素、烷化剂、钙调磷酸酶抑制剂和霉酚酸酯等。虽然这些治疗药物可以部分成功地减少蛋白尿，但其应用也有显著的不良反应和较高的复发率[19-20]。

因此，一直以来都希望找到一种既安全又能有效地治疗IMN的药物。在20世纪90年代，针对B细胞上的特异性CD20抗原抗体的出现，提供了一种新的靶向治疗，能够快速持久地削减和消耗外周和组织的B淋巴细胞。2009年肾组织PLA2R抗体被发现,证实其是IMN的特异性靶抗原，且IMN是由于体内产生的自身抗PLA2R抗体与足细胞PLA2R靶抗原特异性结合，激活补体并形成膜攻击复合物C5b-9，从而造成足细胞损伤[3]。抗THSD7A抗体是近年来认识的另一种足细胞自身抗原，MN患者的血清中存在针对THSD7A抗体而非PLA2R的抗体，并且认为其是MN的第二个靶抗原[21]。这些观点都为RTX治疗IMN打下坚实基础。

2 作用机制

CD20是表达在前体B细胞和B细胞表面的一种分化抗原。RTX是针对B细胞表面CD20的人鼠嵌合型单克隆抗体，RTX与CD20抗原特异性地结合，从而抑制免疫复合物的形成[22]。在IMN中，其机制主要是通过3种途径来削减B细胞水平、阻断抗体的产生而发挥其作用:抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用、补体依赖的细胞毒作用以及直接诱导B淋巴细胞的凋亡。1)抗体依赖性细胞介导的细胞毒性反应，具有杀伤性的细胞如巨噬细胞、自然杀伤细胞、单核细胞通过其表达的Fc受体识别包被于靶抗原上的抗体Fc段，直接杀死B淋巴细胞；2)补体依赖的细胞毒性反应，RTX与CD20抗原结合并与补体Clq结合，形成复合物而激活补体经典途径，对CD20+B淋巴细胞发挥裂解作用；3)直接诱导B淋巴细胞的凋亡[23]。RTX与CD20特异性的抗原结合后，通过启动Caspase-3介导的信号转导诱导B细胞凋亡。有研究[24]报道，酸性鞘磷脂酶样磷酸二酯酶3b(Acid sphingomyelinase like phosphodiesterase3b，SMPDL3b)表达水平决定了肾小球足细胞的损伤表型。RAVANI等[25]报道，RTX能识别足细胞表达的SMPDL3b，通过与其侧链氨基酸结合，从而保护足细胞，减少蛋白尿。而该研究中未发现RTX带来的抗体、补体介导的足细胞毒作用，表明此机制是独立于CD20+B淋巴细胞之外的反应。并且RTX还能结合Th17细胞表达的酸性鞘磷脂酶(acid sphingomyelinase，ASMASE)，通过跨膜信号转导通路抑制Th17释放炎性因子，降低炎症反应对足细胞的损伤，保护足细胞，减少蛋白尿[26]。

3 治疗方案

目前,国外RTX已用于难治性狼疮性肾炎、局灶节段性肾小球肾炎、激素依赖的微小病变型肾病综合征、IgG4相关性肾病、ANCA相关性血管炎、IMN等肾脏病的治疗，在我国RTX用于治疗IMN尚未具备充足的临床经验，相关研究大多也仅限于个案报道。全球肾病预后组织(KDIGO)指南[27]建议,只有当表现为NS的IMN患者存在以下情况时才开始予以免疫抑制治疗:1)至少经过6个月的降尿蛋白治疗，但尿蛋白仍持续大于4 g·L-1或者维持在高于基线水平50%以上，且无下降趋势；2)存在肾病综合征相关的严重、致残、或者威胁生命的临床症状；3)6～12个月内血清肌酐升高≥30%，但估算肾小球滤过率(e-GFR)不低于25～30 mL·min-1·1.73 m-2，且上述改变非肾病综合征并发症所致。直到2012年RTX才被列入KDIGO指南，目前RTX治疗IMN的使用也只参照非霍奇金淋巴细胞瘤的临床方案[28]。RTX治疗IMN的常用方案:1)375 mg·m-2(400～500 mg·次-1)，静脉输液，每周1次，连续4次；2)1 g·次-1，静脉输液，第1天和第15天，共2次；3)RTX联合小剂量免疫抑制剂(烷化剂、CNI)。FERVENZA等[29]对两种方案进行比较认为，在IMN患者中，方案1)与方案2)的疗效相同，方案1)是国内目前最常用的方案。

4 临床应用

REMUZZI等[30]首次将RTX应用于IMN的治疗，纳入经过6个月的ACEI或ARB类药物治疗后未缓解的8例IMN患者，RTX(375 mg·m-2，每周1次，共4周)治疗4周与20周后比较发现，24 h 蛋白尿从基线8.6 g分别下降至3.8 g和3.7 g。血浆白蛋白较基线值升高31%，2例获得完全缓解，3例获得部分缓解，剩余3例尿蛋白分别较前减少74%，44%。所有患者肾功能都较平稳，使用过程中也未见不良反应事件发生。DAHAN等[31]也进行了一项RTX治疗IMN的RCT研究，该研究纳入80例经肾活检诊断为IMN并经过6个月非免疫抑制性抗蛋白尿治疗(non-immunosuppressive antiproteinuric treatment，NIAT)的患者，患者平均年龄为56岁(年龄范围为42～64岁)，其中3例患者不接受此次治疗分析，最后入选77例患者，男性占69.3%，女性占26.95%，其中受试者蛋白尿>4 g·d-1，血浆白蛋白水平<30 g·L-1,受试者随机分为NIAT联合RTX组(R-NIAT组)(39例)(375 mg·m-2，每周1次静脉注射)和单独NIAT组(38例)，2组患者随访时间平均为17个月，第6个月时，R-NIAT组有13例患者达到缓解，单独NIAT组中仅有8例患者达到缓解，R-NIAT组和单独NIAT组PLA2R抗体滴度下降的病例数分别为13/26和3/25，并且R-NIAT组中PLA2R抗体滴度下降程度也较NIAT单一用药组显著(P<0.01)；2组患者中各有8例患者出现严重的不良反应。在6个月之后的随访观察阶段，更换治疗方案后的缓解率在R-NIAT组和单独NIAT组分别是24/37和13/38。

在2015年，RTX治疗MN的第一个多中心随机对照试验[32]的方案发表于《Nephron》杂志，MENTOR实验是一项开放标签、随机对照实验，在IMN患者中比较RTX(第1天和第15天时1 g静脉输液，随后在第6个月时重新治疗)和环孢素(3.5～5 mg·kg-1·d-1,治疗12个月)在诱导缓解和维持缓解方面的有效性及安全性。治疗有效性通过24个月时的缓解状态(基线蛋白尿水平变化)来评估。研究在2017年9月已经结束，其结果有待公布。同时另一大规模随机对照研究[33]也已经完成，该实验评价了他克莫司联合RTX对比激素联合环磷酰胺在IMN中的疗效，该方案中RTX仅在他克莫司治疗6个月时应用单一剂量1 g(他克莫司初始剂量0.05 mg·kg-1·d-1，调整直至血药浓度达到5～7 ng·mL-1持续6个月，在开始他克莫司剂量递减前的第180天用单一剂量的RTX1g静脉注射)，随访2年，观察缓解率、复发率、肾功能维持率和不良反应。

5 监测指标及预测疗效

在应用RTX治疗IMN的过程中，监测哪些临床指标有助于预测疗效、预后以及治疗方案的调整，这应该是肾内科医师最为关心的问题。上述研究中对蛋白尿、血浆白蛋白、抗PLA2R抗体滴度、CD19+B细胞计数等指标进行监测和研究。2011年北京大学第一医院[34]应用RTX治疗儿童IMN患者1例，RTX治疗3周后24 h尿蛋白由原来2.15 g 降至0.69 g，随访1年后尿蛋白持续为阴性。RUGGENENTI等[35]在IMN治疗18例MN患者2年的过程中，监测了所有患者的24 h尿蛋白定量值，结果显示尿蛋白水平随时间的延长逐渐减少。虽然尿蛋白的降低可作为临床上病情缓解的依据，但是却不能充分反映疾病的活动程度。STAHL等[36]报道1例肾移植后复发的MN患者，在移植前以及移植后均在患者血清中检测到抗PLA2R抗体。此后，在IMN治疗后，抗PLA2R抗体水平逐渐下降，提示抗PLA2R抗体滴度可监测IMN活动性，并有助于预测疗效、预后及病情复发。有研究[37]报道，抗PLA2R抗体滴度低及IMN治疗6个月后抗体转阴，是预测MN病情缓解的指标。CRAVEDI等[38]研究显示，RTX治疗IMN 1个月时CD19+B细胞完全被清除，3个月时CD19+B细胞开始恢复，在6个月时大多数患者的CD19+B细胞计数仍较低。因此，CD19+B细胞也不失为监测IMN病情缓解的另一指标。

6 不良反应

RTX治疗IMN的不良反应主要为过敏反应，常见为首次输液后出现喉部痒、鼻充血、颜面潮红、皮疹等症状[29]，通常只发生在首次输液时，中断输液后可自行恢复，也可在输液前使用氢化可的松等加以避免[33]。报道的罕见不良反应包括感染、肿瘤进行性多灶性白质脑病以及心血管方面疾病[39]，CHEONG等[40]首次报道使用RTX后导致的IMN诱导相关的血清病。尽管RTX与不良反应的因果关系还没有确定，但由于大多数研究样本量较小，因此仍需要警惕这些不良事件的发生。

7 结语与展望

目前研究中应用RTX治疗IMN的缓解率高，已成为IMN的一种新治疗方案选择，特别是经过糖皮质激素和其他免疫抑制剂治疗后无缓解或者缓解后复发患者，但是过往已有研究样本量小，尚需大样本RCT实验结果进行支持，同时IMN治疗安全性及有效性优于其他免疫抑制剂证据也尚不够十分充足，单独用IMN是否能使患者获益需要大样本、长随访期、双盲、随机、临床试验来进一步评估，期待MENTOR和STARMEN这两项研究结果的发表，为IMN患者带来福音。