何晓晖教授治疗慢性乙型肝炎经验总结*

周文真 徐帆 李万萍 柯梦楠 严静 葛来安

（1 江西中医药大学2018 级研究生 南昌330004；2 江西中医药大学2019 级研究生 南昌330004；3 江西中医药大学附属医院 南昌330006）

慢性乙型肝炎（CHB）是指持续感染乙型肝炎病毒（HBV），引起肝脏慢性炎症，生物学检查乙肝表面抗原（HBsAg）及（或）HBV-DNA 阳性长达半年以上为重要特征的一类病证[1]。临床主要表现为乏力、腹胀，重则出现右上腹隐痛、皮肤及巩膜黄染、肝脾肿大、尿色加深等[2]。本病作为全球范围内流行的传染性疾病之一，不同国家和地区患病人数差异较大。根据推测，当前我国普通人群中HBsAg 阳性比例为5%～6%，感染HBV 人数约为7 000 万，其中CHB 患者人数 2 000～3 000 万[3]。肝炎、肝硬化、肝衰竭、肝细胞癌等相关疾病的发生与HBV 感染密不可分，我国每年约有30 万人死于HBV 感染所致的CHB 及其相关疾病[4]。目前，西医对CHB 主要以抑制病毒复制、抗炎护肝、防止肝纤维化、免疫调节等对症治疗为主。其中，抗病毒治疗是最主要的治疗手段，常用的药物有核苷酸类似物和干扰素。此类药物短期治疗效果明显，是本病治疗的首选药物，但也存在着仅能抑制病毒复制而不是清除病毒，副作用大、价格较贵、需长时间用药、耐药等诸多问题[5]。中医药治疗肝病年代久远、成果丰富，并结合现代治疗手段进行了大量的诊治和研究，证实中医药在抗病毒、保护肝功能、整体治疗等方面与西医治疗相比，拥有诸多优势[6]。

何晓晖教授是第3、4、5 批国家级名老中医学术经验继承工作指导老师，专注于中医事业40 余年，尤其对中医脾胃病及疑难杂症等有深厚造诣，积累了较多经验。何师不仅扎根临床，而且注重对年轻医师的培养，总是勉励我们潜心中医学的学习。余从师跟诊过程中收益颇丰，现将何师治疗慢性乙型肝炎的经验、心得总结如下：

1 对慢性乙型肝炎致病机理的认识

慢性乙型肝炎是西医病名，但依据其发病机制及症候表现，可归属于中医学“肝着、胁痛、黄疸、积聚”等范畴[7]。中医认为，禀赋不足、情志不畅、劳逸失衡、酗纵烟酒、外邪侵犯、罹患疫毒等是致使慢性乙型肝炎发病的重要因素。当代不少医家对此有多种不同的认识，徐英剑[8]认为“肾阳亏虚，瘀毒阻络”是慢性乙型肝炎重要病因之一。张景豪等[9]根据王灵台教授诊疗慢性乙型肝炎经验，考虑“正气不足、邪毒入侵”是本病发病的基本病机。陈建杰[10]教授通过充分的临床和研究证实，“湿热毒邪”与慢性乙型肝炎的发生及演变密切相关，是本病关键的致病因素。各医家对慢性乙型肝炎病机虽观点不一，但大都认为本病属本虚标实之候。何师认为，正虚邪恋是本病的病机所在，“毒、热、湿、瘀”是重要的病理因素，其病位在肝，与脾、肾、胆、胃等全身脏腑关联紧密。

2 诊疗思路和用药

2.1 以人为本、 以正为本 中医治病讲究以人为本，着重研究存在的独立个体。大部分HBsAg 阳性和慢性乙型肝炎患者多无明显不适症状，往往多在体检或住院中无意得知自己患有此类疾病。因而，相当数量的患者开始变得惶恐不安，渐渐出现诸多不适症状，例如倦怠乏力、胸闷、胁肋疼痛、食谷不馨、彻夜不寐，甚则抑郁、躁狂等。对此，临床不能仅仅针对“肝病”这一症状，而该立足患者自身这一单独的个体，对患者情志和心理进行整体调节，再针对性选择用药，往往能取得事半功倍的效果。

慢性乙型肝炎的基本病机是正虚邪恋，正如《内经》曰“正气存内，邪不可干”，正气衰微，禀赋不足是导致本病的内在病因。据临床研究证实[11]，慢性乙型肝炎的病毒清除、肝脏损害、转归预后等与人体的免疫机制具有很大的关联性。因此，治疗本病要以顾护正气为本，始终坚持提高患者体内之正气，从而增强人体对抗病毒的免疫功能。现代药理研究[12]证实，中药诸如黄芪、党参、太子参、白术、灵芝、枸杞子、山茱萸等益气、养阴药，如果辨证精准，能起到有效抗病毒，改善乏力、不欲饮食等症状，提高生命预期等作用。何师常选用黄芪、太子参、白术、茯苓、灵芝、五味子、黄精、淫羊藿、枸杞子等气血（阴）双补、肝脾肾同调的药物，以达到抑邪扶正，充分发挥中药抗炎、免疫调节、对抗病毒复制等多方面的作用。

2.2 清热解毒、 祛湿化瘀 乙肝病毒通过先天获得，或后天感染蛰伏人体，人体正气衰弱则邪毒内侵，毒邪犯于肝络而致肝郁，克伐脾土太过而致水湿运化失调，湿聚蕴而化热。若毒邪侵入血分，日久不化，导致肝络瘀阻，进而形成瘕积。因此，“湿热瘀毒”是慢性乙型肝炎的基本病理因素，伴随着疾病产生、衍化发展的全过程。具体来说，乙肝病毒包含着热毒、湿毒、瘀毒的特性，故本病要始终坚持湿毒、热毒与瘀毒共治。何师在治疗本病时，并不是一味添加清热解毒药物，而是根据患者各方面情况，例如体质、病程、体质、病性等，针对性用药，随症施治，一人一方。体质强、发病时间短者以清热解毒为主；体质弱者、发病时间长者，以固本扶正为主，次以清热解毒。对于清热解毒药物，何师最常用的有垂盆草、虎杖、七叶一枝花、苦参、叶下珠、半边莲、白花蛇舌草、六月雪等。本病常热毒、湿毒、瘀毒相互夹杂，故清热解毒的同时也要兼顾祛湿毒、化瘀毒。何师祛湿毒以茵陈、栀子、车前子、黄连、金钱草、田基黄等为基本用药，在祛湿的同时也能够清热。过寒、过热皆可导致人体血运失调、瘀血内生，故何师化瘀毒常选用凉性、温性两大类活血药物，凉性活血药物以丹参、赤芍、牡丹皮、石见穿为代表，温性活血药物多选用当归、桃仁、川芎、红花等，这些药物均可以促进肝脏血运，防止肝组织结构的改变和破坏。

2.3 疏肝解郁、通畅气血 中医认为，肝为阳脏，喜动主升，具有性喜条达而恶抑郁的特质，因此肝气应保持柔畅、顺达，而忌郁滞、阻遏。慢性乙型肝炎为湿热瘀毒阻滞肝络，肝气失于疏泄，导致气机郁结，患者往往出现胸闷不舒、善太息、胁肋胀痛等不适。气机运行不畅则血行受阻，日久则出现血脉瘀阻。患者查体可见胸胁部固定性刺痛、肿块，颈部出现红丝赤缕，舌紫黯或有瘀点等。因此，本病的治疗应注重疏肝理气、活血散瘀。何师在临床诊治诊治中善于灵活使用各种疏肝理气、活血之药物，疏肝药物以北柴胡、郁金、麦芽、玫瑰花、香橼等最为常用，理气药多选用佛手、枳壳、陈皮、香附、木香、九香虫等，而活血药惯用丹参、莪术、田七、赤芍、红藤等。另外，肝脏具有“体阴而用阳”的特性，肝血及肝阴多暗耗消损，故在本病治疗时应兼护肝脏之阴血，用药宜轻柔而忌刚烈，宜温和而不应攻伐太过。故何师柔肝之品多用白芍、五味子、粉葛、山茱萸等。据临床长期的治疗效果分析，辨证使用一些疏肝理气、柔肝活血药，能顺应肝脏之生理特性，提高慢性乙型肝炎的治疗效果。

2.4 调理脏腑、益肾和胃 慢性乙型肝炎病位主要在肝，但它并不是一个单独、孤立的病证。中医主张“五脏一体观”，认为脏腑之间紧密联系、相互合作，是一个密不可分的整体。何师认为，本病病位主要在肝，但与脾胃、肾、胆等脏腑相关联，故治疗时应立足整体、综合施治。肝与脾胃联系紧密，一方面，肝主疏泄，调畅气机，脾胃为气机升降枢纽，若脾胃气机升降受阻，必然引起肝气不舒；另一方面，肝气郁滞或肝木盛旺克制脾土太过，则影响脾胃运化水谷、化生精微之责，人体气血经络失于濡养，正气不足则外邪易犯。正如李东垣《脾胃论》指出：“脾胃之气既伤，元气亦不能充，而诸病之所由生也”。故何师在本病遣方用药时不忘增添如建曲、炒谷芽、炒麦芽、鸡内金、山楂、莱菔子等和胃消食之品。肝与胆互为表里，两者结构相通，病机相联，因此何师在疏肝的同时常适量加入一些利胆药物，如茵陈、金钱草、虎杖、鸡内金等。元阴、元阳封藏于肾，是人体至关重要的阴阳二气，为人体“先天之本”。肝与肾精血同源、母子相生，一方为病则另一方也随之受累。肝病为患，可以从肾论治，通过滋肾助阳实现助母救其子。补肾当首辨阴阳，明晰主次，何师对于肝肾阴虚为主的患者多以黄精、女贞子、熟地黄、桑葚子等滋肾益肝，而对于阳虚明显者则以淫羊藿、菟丝子、肉苁蓉、杜仲、巴戟天等为主。阴阳互根互用，如此才能实现阴阳相生。

3 验案

李某，女，28 岁，2019 年 7 月 13 日来我院初诊。主诉：全身倦怠、乏力5 月余。病史：患者自诉年幼时有乙肝“大三阳”病史，未予特殊治疗。近5 个月来患者全身倦怠、乏力，头身困重，时刻昏昏欲睡。常年四肢怕冷，纳食差，稍食即感腹胀不舒，进食油腻则易便溏，寐欠佳，梦多易醒，小便偏黄。月经周期时有延迟，量尚可，色鲜红无特殊气味，经期少腹有少许胀痛，伴有腰酸。舌红胖大有齿痕，苔薄黄，脉细滑数。辅助检查：肝功能示丙氨酸氨基转移酶（ALT）265 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）213 U/L；肝炎系列提示“大三阳”；HBV-DNA 2.5×106copies/ml。西医诊断为慢性乙型肝炎；中医辨病为肝着，辨证为湿热阻滞，脾肾两虚证。治以清热解毒、健脾滋肾为法，并配以行气疏肝为佐。自拟方：太子参15 g、白术15 g、怀山药 15 g、云苓 20 g、黄芪 15 g、枣皮 10 g、牡丹皮10 g、黄精15 g、淫羊藿10 g、蒲公英30 g、枸杞子15 g、垂盆草30 g、白花蛇舌草20 g、虎杖30 g、玫瑰花 5 g、炒麦芽 15 g、炒谷芽15 g。14 剂，日 1剂，水煎取汁150 ml，分早晚2 次饭后温服。

2019 年8 月20 日二诊，患者全身倦怠、乏力好转，昏睡感减轻。自诉食量增加，食后腹胀不明显，大便不易便溏；寐改善，小便正常；经期无明显痛经不适，仍有少许腰酸不适；舌淡红微胖大，齿痕消退较明显，苔薄黄，脉细稍滑。辅助检查：肝功能示ALT 109 U/L，AST 85 U/L。效果较为明显，守前方加用丹参15 g，21 剂，煎服法同前，并嘱患者避免熬夜和过度劳累，注意休息。

2019 年9 月14 日三诊，上述症状基本消失，复查肝功能基本正常。再继续以前方化裁加减治疗2个月左右，复查肝功能已无异常，HBV-DNA 1.1×104copies/ml。后改用颗粒剂服用3 个月左右后，复查HBV-DNA＜500 copies/ml。嘱患者减量服用中药，每隔3 d 服用1 剂中药，以维持疗效，1 个月后再次复查肝功能及HBV-DNA，均属正常，也未见其他不适症状。

患者年幼患病，一直未予特殊治疗，邪毒损伤正气，故全身倦怠、乏力，昏昏欲睡。邪毒侵犯肝络致肝气郁滞不舒，患者可见腹胀、经期少腹胀痛不适等。肝木克伐脾土太过，脾胃运化失司，湿聚蕴而化热，湿热内阻，故可见头身困重，大便易溏，齿痕舌等。肝肾同源，肝木为肾水之子，子病必累及母，肝病日久则可导致肝肾之源亏虚，患者腰府失于濡养则见腰酸。综上，本病为正气亏虚，肝脾肾失养，湿热阻于肝络所致，治当益气扶正为先，清热解毒、健脾固肾为辅，并佐以疏肝理气、活血。此案不难看出，何师运用四君子汤合六味地黄汤化裁治疗，方中太子参、茯苓、白术、黄芪等益气扶正，六味地黄汤加减合枸杞、淫羊藿、枸杞等补肝益肾，使正气充养有源，正气固护则邪气自退。再配伍垂盆草、虎杖、蒲公英、白花蛇舌草等清热解毒药对抗湿热疫毒之邪，并佐以玫瑰花疏肝解郁，丹参活血散瘀，炒谷芽、炒麦芽等健胃消食等。全方以扶正为本，攻补兼用，气血同调，肝脾肾三脏并补，充分发挥了中医治病求本、整体论治的特色和优势，故效果明显，不易复发。