阿尔茨海默病与血管性痴呆的鉴别诊断

秦琰

北京市门头沟区医院内分泌科，北京 102300

在临床上，有多种疾病可导致患者出现痴呆症状，其中以血管性痴呆（vascular dementia，VD）与阿尔茨海默病（Alzheimer disease， AD）为主，此二者所占比例在 90%左右[1]。 目前，确诊痴呆的主要途径为尸检与病理活检，但对于临床鉴别诊断VD 与AD 时并无太大帮助，虽然此二者具有各自的临床表现特点，然而在实际的临床工作中，仍难以有效进行鉴别[2]。由于AD 是一种不可治愈性疾病，而VD 可经早期诊断与积极有效的处理措施发挥出一定治疗效果，故在日常工作时，如何有效鉴别诊断此二者具有重要意义[3]。 因此，该文就此从多方面对AD 与VD 的鉴别诊断进行报道， 以期为今后的临床工作提供一定的参考依据，报道如下。

1 AD 与VD 的临床诊断标准

目前，AD 具有较为成熟的诊断标准， 其中主要应用《美国国立神经病语言障碍卒中研究所和阿尔茨海默病及相关疾病学会》（NINCDS-ADRDA）与《精神疾病诊断和统计手册》第四版(DSM-Ⅳ)AD 型痴呆诊断标准，而VD 的诊断标准具有一定共识性，主要应用《美国国立神经系统疾病与卒中研究所和瑞士神经科学研究国际协会》（NINDS-AIREN）、 美国加利福尼亚州AD 诊断和治疗中心（ADDTC）、 国际疾病统计分类（ICD-10）及美国精神疾病诊断和统计手册（DSM-IV）诊断标准[4-5]。

有相关研究表明[6]：AD 的具体临床诊断标准主要为：神经影像学显示内侧颞叶萎缩或海马体积缩小。 整体状态评价≥轻度。日常生活或工作能力受损。神经心理学测评或精神状态检查提供认知功能损害的客观证据。神经心理学测评证实有明显的情节记忆损害。 逐渐出现认知或记忆功能孙改，且呈现进行性恶化情况，持续时间＞6个月。

VD 的具体临床诊断标准主要为： 痴呆： 认知功能衰退， 表现主要为记忆力损害超过2 项认知领域中的功能损害，对患者的日常生活产生影响，但排除其他可引起认知及记忆功能障碍疾病（如：AD）、重度失语、精神病、谵妄、意识障碍及其他脑部疾病。 脑血管疾病：检查神经学显示存在局灶性体征， 且和卒中一致 （无论是否有卒中史），如：构音障碍、偏盲、感觉缺失、巴彬斯基征、中枢性面瘫及偏瘫等，同时有相关证据表明有脑血管疾病，如：白质内腔隙性病灶、多发性基底神经节、单发性重要区域内梗死（后脑动脉、前脑动脉、前脑基底部、丘脑、角回等供血区域）、多发性大血管卒中及广泛性脑室周围缺血性白质损害，或并存上述病变。 与卒中相关痴呆：在卒中发生后的3 个月之中出现痴呆症状，病程呈阶梯样或波动加重。

2 AD 与 VD 的临床特点

AD 起病较为隐匿，在早期极易被忽视，最初表现一般为海马病变所造成的记忆缺损，且无其他体征与症状，仅表现为记忆力衰退，如：经常记不起某些小事，特别是自身刚做过的事，并有时不断重复某些问题[7]。 有相关研究表明[8]：AD 患者在早期的认知功能改变主要特征是记忆力、 抽象推理能力及找词能力降低， 且随着病情的发展，其大脑皮层也可发生病变，从而不仅可造成记忆恶化缺损，还可损伤认知功能，如：物品使用能力、视空间结构能力、计算能力及语言能力等。 因此，AD 患者的临床特点主要为渐渐发病，一般无法确定发病的具体时间，伴有全面的认知功能衰退，包括失语、失认、失用、定向力障碍、理解判断力降低、抽象思维能力降低、计算力差及记忆力衰退等，同时伴有非认知功能受损，包括知觉异常、行为异常、人格变化及情感障碍等。

VD 的临床表现在较大程度上依赖患者脑损伤的部位与病因，其多数为骤然发病、且以呈阶梯样或波动样病程及局灶神经功能缺失（失语、视觉缺损、感觉缺损、运动缺损及其他皮质高级功能损伤）等表现为主[9]。 有相关研究发现[10]：VD 若是大脑后循环区病变，则以失认、失算及遗忘为主；若是大脑前动脉区病变，则以淡漠与无动性缄默为主；若是大脑中动脉区病变，则以偏侧忽略与失语为主。 因此，VD 患者的临床特点主要为突然发病，一般可以确定发病的具体时间，部分患者伴有认知功能衰退，但多数是以计算力及记忆力衰退为主， 且较少伴有非认知功能损伤。

有学者对97 例 VD 患者与125 例AD 患者进行认知特点研究发现[11]：VD 与AD 患者的不同痴呆阶段具有不一样的临床特征， 此二者的鉴别指标可随着痴呆病情的发展而出现变化，其中相较于轻度VD 患者，轻度AD 患者的学习能力衰退情况更为显著， 而鉴别重度VD 及AD的有效指标是患者的综合语言能力与注意力， 同时重度AD 患者一般是以短期记忆衰退为主。

3 AD 与VD 的影像学特点

AD 患者的病灶不仅仅只存在于灰质内，还可能存在于白质内，其磁共振（MRI）冠状位成像表现主要为内嗅区皮质萎缩与海马萎缩，灵敏度在80%～90%之间[12]。 有学者对AD 患者应用功能性MRI 检查发现[13]：患者的顶叶及、颞叶及额叶位置的脑白质呈现增加水分子弥散情况，且患者在进行回忆与学习时，其脑灌注降低、信号强度下降及颞叶内侧皮质与额叶前区被激活区域缩小。 另外，AD患者的单光子发射计算体层摄影（SPECT）表现主要为单侧（特别是左侧）颞顶叶低灌注、双侧顶叶或颞顶叶对称性低灌注，而脑电图（EEG）提示多节律性，但并无特异性。AD 患者的影像学特点主要为： 后期颞叶与额显著萎缩、脑沟加深与增宽、 三脑室与侧脑室不成比例的增大，且MRI 可显示海马萎缩与颞叶内侧高信号伴海马裂扩大，髓质与皮、分界消失，功能MRI 与SPECT 可见顶叶、颞低代谢区。

VD 患者的MRI 表现主要为脑室旁白质高信号、皮质与皮质下梗死缺血，但需将其他疾病排除，同时VD 在伴有不完全或低灌注梗死性症状时不一定可在MRI 上显示。 有学者对VD 患者应用SPECT 发现[14]：患者的皮层与皮层下血管分布位置均存在低灌注灶， 且此类低灌注灶可呈不对称、多发、局灶性，而VD 患者的EEG 提示阵发性局灶性活动。 VD 患者的影像学特点主要为脑血管病变征象，病灶周围可见局限性脑萎缩，不同部位存在白质疏松及梗死灶。

有相关研究显示[15]：相较于年龄相同健康对照人群，AD 患者的内嗅皮层、海马旁回、杏仁核及海马等内颞叶结构存在显著的萎缩情况（P＜0.05），而VD 患者在测量上述结构体积时，差异无统计学意义（P＞0.05）。

4 AD 与 VD 的危险因素

AD 的危险因素主要为年龄、 载脂蛋白Ee4(ApoEe4)及各种血管性危险因素（如：糖尿病、血脂异常、心房颤动、冠心病、高血压、脑卒中及动脉粥样硬化等），而女性是AD 发病的独立危险因素，同时年龄是AD 最重要的一个危险因素[16]。

VD 的危险因素主要为血管性危险因素（如：代谢综合征、高凝状态、高胆固醇血症、偏头痛、周围血管疾病、颈动脉疾病、卒中、充血性心力衰竭、心房颤动、心律失常、冠心病、糖尿病、高血压、吸烟、动脉内膜切除术后、血管成形和支架术后及冠状动脉旁路移植术后等）、脑损害（白质病变、无症状卒中、重要部位病变、双侧病变、脑及海马萎缩等）、遗传因素（载脂蛋白ε4 基因型、白质脑病常染色体显性遗传性脑动脉疾病及伴皮质下梗死等）、人口社会学因素（受教育程度、种族、性别及年龄）及其他可能因素（肥胖与高同型半胱氨酸血症等）。

5 AD 与 VD 的病理特征

AD 的病理特征多数为弥漫性脑萎缩，而镜下病理主要为：脑膜、深部核团、皮质及血管周围沉积有β 淀粉样蛋白，且细胞外沉积有泛素、α2 巨球蛋白、载脂蛋白E、α1抗糜蛋白酶、早老素1 和2 及β 淀粉样蛋白，并可形成老年斑[17]。VD 的病理特征多数为弥散性病灶或单发（主要为关键部位，如尾状核、内囊膝部、丘脑、额内侧、颞内下侧及角回），且病变性质主要为栓塞、低灌注、出血、胶质增生、缺血、白质病变及梗死。

6 AD 与VD 的病理与发病机制

AD 的病理典型特征为神经元之中出现神经元纤维缠结， 且神经元数量降低与细胞外存在老年斑沉积。 AD发病机制主要有炎症。 金属离子失调、氧化压力、tau 蛋白磷酸化、淀粉样沉积、β 淀粉样前体蛋白（APP）抑制乙酰胆碱通路、谷氨酸盐及胆固醇参与[18]。

VD 神经病理一般显示为关键部位单发 （尾状核、内囊膝部、丘脑、额内侧、颞内下及角回）、多发或弥散病灶，其病变性质包括栓塞、低灌注、出血、胶质增生、缺血、白质病变及梗死， 此类病理改变主要是由心脑血管系统或全身的大小动脉病变所导致。 生理病理穴方面主要是破坏了主管执行、记忆及行为等认知功能的神经元网络，从而造成患者认知功能受到损伤[19]。 据相关病理研究显示[20]：在所有AD 患者中，超过40%存在胆碱能神经损伤症状。

7 小结

近些年， 临床虽有多种鉴别诊断AD 与VD 的方法，但仍没有统一的鉴别诊断标准，加之AD 与VD 具有一致的危险因子，故临床难以精确的将此二者进行鉴别，给临床带来了较大的困扰。 目前， 临床只能基于现有AD、VD诊断标准，并借助多种影像学检查（如：MRO、CT、SPECT等） 进行不间断的随访， 从而最大程度的提高AD 与VD的鉴别诊断能力，但仍未达到最理想的鉴别诊断效果，相信在未来随着不断深入研究AD 与VD 的发病机制，能够更好的对AD 与VD 进行鉴别诊断，给广大患者带来福音。