鼻咽癌患者放疗期间合并中枢性尿崩症1例护理

赵 蓓，孟晓燕

（复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032）

头颈部肿瘤占国内恶性肿瘤的5%～8%，鼻咽癌占头颈部肿瘤的70%以上，放疗是其最主要的治疗方式［1］。鼻咽癌极易发生侵袭和转移［2］，鼻咽癌合并中枢性尿崩症患者在临床相对较少见，且前期易被忽视。本院于2017年9月收治了1例鼻咽癌放疗期间合并中枢性尿崩症患者，中途病情危重转ICU，经积极抢救治疗，病情好转。现报道如下。

1 病例资料

患者男，46岁，于2014年底就诊外院并行鼻咽癌放疗，放疗34次，期间化疗，约6个月前出现间断性回缩性血涕，后出现左耳鸣，外院MRI示颅底病变。患者于2个月前至本院就诊，完善相关检查。2017年6月30日，本院病理会诊提示鼻咽非角化性癌，未分化型。7月6日，鼻咽MRI示，颅底和蝶窦异常强化，考虑鼻咽癌治疗后复发可能。以“鼻咽癌放疗后复发”收治入院。7月12日，开始行GP方案化疗，具体为吉西他滨1.5 g d1、顺铂35 mg d1-3。患者化疗中出现频繁呕吐，实验室检查示，电解质紊乱伴感染，首次收入本院后予行血培养和药敏试验，积极补充电解质，补液营养支持治疗；积极抗感染对症治疗；昂丹司琼针等药物止吐治疗；监测血常规和电解质，继续抗感染及补纳、氯等电解质，密切观察病情变化；住院期间7月20日行放疗定位，拟择期行鼻咽癌复发IMRT放疗；病情好转稳定后于7月24日顺利出院。9月26日，行同步放、化疗收治于本院，已于门诊完成放疗定位及放疗计划制订，仰卧体位，以小面罩固定，B枕，头架0°，SIMRT技术，SAD照射，垂直SSD=93.12 cm，拟予6MV-X线照射，靶区范围给予鼻咽病灶剂量66 Gy/33 F，高危区预防剂量60 Gy/33 Fx，放疗13次时为进一步放疗收治于院。查体示一般情况可，双颈未触及明显肿大淋巴结。双颈皮肤纤维化程度不明显。间接鼻咽镜下示，鼻咽未见明显新生物。双眼无复视，无面麻，双耳听力正常，伸舌居中，张口不受限。颅神经征阴性。

2 治疗

患者入院后继续放疗，入院第2天，血清学检查示，Na+118 mmol/L，遵医嘱予静脉补钠支持治疗，继续每日血清学电解质检查。2017年10月1日，患者擅自离院并于下午返院，精神萎靡，主诉剧烈呕吐、腹部不适，血压 45/19 mmHg，心率 75 次/min，SpO2正常，血钠持续减低至113 mmol/L，立即暂停放疗并予晶体胶体补液，扩容升压治疗，密切观察患者生命体征变化，予浓钠溶液补钠治疗，注意补液速度，避免脱髓鞘病变；注意加强营养补液支持治疗。告知家属目前患者休克，重度低钠血症，再次告知患者和家属随时可能有生命危险，予告病危处理，同时请ICU医师会诊，建议转科治疗，遂安排转入ICU进一步治疗。救治期间，留置导尿发现尿量增加，约400～600 mL/h，遵临时医嘱予弥凝0.5粒口服，后稍缓解，停用弥凝。10月3日，患者神志清，体温平，血压 120/60 mmHg，心率 100 次/min，SpO2正常，撤销病危状态后转回病房继续泰能抗炎治疗，继续留置导尿，观察尿量及24 h出入量。10月4日，再次出现尿量增加，遵临时医嘱继续予弥凝0.5粒口服。10月5日，加用垂体后叶素3支0.5 mL/h维持持续静脉泵入。10月10日起，尿量增多每小时最高1 500 mL，改为弥凝1粒每8小时1次长期口服。10月12日，停用垂体后叶素，继续弥凝、静脉补钠治疗。10月16日起，恢复放疗，继续照第18光，继续密切注意尿量、电解质，及时就诊。11月6日，尿量稳定，停用弥凝口服，后恢复放疗，病情好转出院。

3 护理

3.1 尿崩症的护理

3.1.1 水电解质平衡紊乱及出入量的护理低钠血症即血清钠浓度＜135 mmol/L，伴有或不伴有细胞外液容量的改变，低钠血症患者易出现食欲下降、恶心、呕吐、肌肉无力。本院血清钠危急值为＜120 mmol/L，或血清钠＞160 mmol/L，若患者出现危急值，则根据危急值制度予以记录、汇报，加强患者血清电解质检测。患者入院后每日监测血清钠，遵医嘱予静脉补钠支持治疗，输注氯化钠溶液时浓度不宜过大，速度不宜太快，本例患者依据血清学检查结果及医嘱，补液滴速控制在60～80滴/min，以避免输液反应及其他不良反应的发生。由于患者自入院后虽持续给予补钠治疗，但其血清钠浓度仍不断下降，因此，对血清电解质不断进行严密监测，患者自入院后行每日血清学检查检测电解质变化。2017年10月2日，行早、晚2次测量患者血常规及生化指标。10月3日起，改为继续常规每日行血清学检查，根据检查结果制订并更改方案，予钠钾镁钙葡萄糖注射液、葡萄糖氯化钠500 mL和氯化钠注射液1.5支（1 g/支）、羟乙基淀粉氯化钠注射液500 mL和浓钠5支（10 mL/支）静脉滴注行静脉补钠，托伐普坦片0.5片口服补钠等，用于纠正患者低钠状态，每小时检测尿量及颜色、进食量、补液量，准确记录24 h出入量，控制患者进食、进水量。低钠血症早期可出现恶心呕吐、体乏无力、精神神经症状等，短时间内发生可伴随抽搐、昏迷、呼吸暂停，甚至导致死亡［3］，因此，除定时查看患者血清学检查结果外，还应密切观察患者的神志变化，每小时巡视患者时与患者进行涉及人物定向、时间空间定向问题等的对话，以便早期识别患者的精神神经状态异常，及时发现病情变化予以处理。

3.1.2 用药护理弥凝又称醋酸去氨加压素，是治疗尿崩症的首选药物，弥凝通过浓缩和减少尿液的产生达到治疗目的。垂体后叶素是由猪、牛脑垂体后叶中提取的水溶性成分，内含催产素和加压素（加压素又称抗利尿素）［3］。弥凝、垂体后叶素是患者最主要的对症治疗用药，在用药期间需严密观察患者尿量情况，责任护士每小时记录患者出入液量，重点观察尿量，及时将患者尿量变化告知主管医师以更改药物用量。通过完善各项实验室检查结果及每班询问患者的主诉，了解患者尿比重的变化，及时发现是否有弥凝及垂体后叶素的药物不良反应发生，早期预防及干预。患者在住院用药期间，医疗护理处置及时合理，治疗期间无药物不良反应发生。

3.1.3 营养监测护理新入院及每周常规检测，以对患者进行动态的营养状态监测。该患者入院后治疗期间依常规每周二进行体重测量及记录，因患者肿瘤疾病的特殊性，存在机体高代谢状态，且患者因接受放化疗而产生胃肠道消化吸收低效，极易出现营养不良，监测体重不仅可以了解患者的营养状态，同时可以了解患者体内水钠代谢状态，警惕患者体重增加并不能够代表营养状态的改善，必须结合患者的血清学检查、尿常规等实验室检查指标综合判断。患者放疗开始至ICU再次转回病房约2周后自述体重突然上升约2 kg，考虑弥凝用药引起水钠潴留所致，遵医嘱调整弥凝用药量，继续体重检测。好转出院时，患者体重较入院时下降约1 kg。

3.1.4 压疮预防护理对每例新入院和转科患者当日以及外科手术患者术后返回病房本班进行压疮风险评估，以后常规每周评估1次压疮风险。做好患者的皮肤观察，因患者需减少活动，每班观察并记录皮肤情况，予赛肤润涂抹易压处，每次用压疮风险评估表评估患者Braden评分，根据分值进行相应的措施。该患者入院Braden评分23分，予以常规宣教指导，即保证营养摄入，勤翻身活动。10月1日，患者病情变化出现尿崩症状后因活动能力、移动能力及营养摄入等功能减低致Braden评分为14分，予以基础护理同时，给予翻身垫以保护皮肤减少皮肤受压，增加营养补液及营养摄入增强机体抵抗力。患者出院前Braden评分恢复23分。

3.1.5 跌倒预防护理依据本院护理管理制度规定，患者因存在步态不稳给予预报跌倒，护理管理系统直接建立跌倒高风险预报投送护理部，加强预防跌倒预防护理措施：将跌倒高危人群警示标识粘于患者手腕带上，同时再次强化跌倒预防宣教，呼叫器放于患者易取位置，每小时巡视病房查看患者跌倒预防措施落实情况，患者需准备方便穿脱且防滑的鞋子，教会患者及家属使用床栏，如厕时间不宜过长避免头晕跌倒，起床下地活动需要放慢速度，缓慢行动，建议家属全程陪同。

3.1.6 饮食护理应进清淡高蛋白饮食，患者存在低钠，嘱家属适当增加盐的摄入，同时需密切关注患者的体重变化及尿量变化情况，以及患者的神智状态，一旦患者出现异常情况，及时通知护士。

3.2 鼻咽癌放疗护理

3.2.1 放疗区皮肤护理随着放疗次数的累积，照射区皮肤会出现红斑、色素沉着、红肿、脱皮等反应［4］。应保持皮肤清洁、干燥，应衣着棉软、低领，尽可能暴露照射野皮肤。局部禁用肥皂等洁肤剂，及时修剪指甲，保持室内通风避免出汗，禁忌抓挠［5］。患者入院时已行14次放疗，颈部皮肤色素沉着，后期颜色加深。入院后即为患者讲解皮肤护理的重要性，每日护士观察患者指甲情况，同时不断加强宣教，使患者自觉地保护照射野皮肤，保持皮肤完整。

3.2.2 放射性口腔黏膜炎护理单纯放疗患者治疗过程中，口腔黏膜炎发生率达90%，若患者是同期联合化疗，口腔黏膜炎发生率高达100%，口腔护理对放疗患者影响较大［6-7］。患者入院时即告知口腔照护的重要性，同时建议其依据照护建议准备口腔照护用物，待患者购齐用物后由责任护士对用物进行逐项检查，确认用物全部符合要求后，再次对患者进行口腔照护的宣教，直至确认患者能够自行完成各项口腔照护活动。每日为患者发放500 mL生理盐水，每周进行口腔健康状况评价，住院期间不断强化口腔照护意识，监督患者口腔清洁状况。同时，出院时进行口腔照护健康宣教，建议患者出院后仍需保持口腔清洁，促进放射性口腔黏膜炎的恢复。

3.3 心理护理患者因病情发展迅速，临床症状变化明显而出现严重焦虑情绪，对医护人员表现为不耐烦，大声呵斥医护人员及家属，甚至出现拒绝治疗行为。这些不良的心理刺激会影响患者对治疗和护理的配合及自身对疾病的预期，护士在保证自身安全情况下，仍积极开导、安慰患者，耐心解释，评估患者的焦虑程度，鼓励其说出心中顾虑，给予患者及家属心理支持和疏导，与家属共同为患者提供充足的社会支持和心理支持，最终患者情绪趋向稳定，积极配合治疗护理。

4 小结

本例患者因治疗期间出现低钠血症等电解质紊乱而病情转危，后经紧急补液支持和ICU抢救后病情稳定，治疗中患者中枢性尿崩症被及时发现，予准确的对症支持治疗，患者身体机能恢复并保持稳定，最终完成放疗，病情好转。鼻咽癌患者应警惕其治疗期间出现尿量突然增加等症状，警惕是否因肿瘤病灶侵袭颅脑垂体所致的中枢性尿崩引起，早期发现，及时进行对症处理，以获得患者的救治时机。