孔源性视网膜脱离玻璃体切除术中脉络膜上腔出血1例

王景花，李健勇

(临沂爱尔眼科医院，山东 临沂 276000)

脉络膜上腔出血(Suprachoroidal hemorrhage，SCH)是一种少见而严重的内眼手术并发症，可导致视力完全丧失、眼球萎缩，甚至需行眼内容剜除术。可分为暴发性脉络膜上腔出血及慢性出血[1]。但现在的内眼手术多为显微手术，这种并发症极少发生。本院一患者在行孔源性视网膜脱离玻璃体切除术中发生SCH，现报道如下。

1 临床资料

患者，女，65岁。因“右眼视物遮挡8 d”，于2019年8月27日来院就诊。既往双眼高度近视，约-16.00D；高血压病史1年，脑血栓病史1年，未系统治疗。眼部检查：视力：右眼 指数/30 cm，左眼 0.06，-16.50D矫正不提高。眼压：右眼14.0 mmHg，左眼17 mmHg。前节检查：双眼睑无水肿，鼻侧球结膜增生肥厚入角膜约1 mm，角膜透明，前房中深，房闪(-)KP(-)瞳孔圆，直径3.0 mm，对光反射存在。晶状体不均匀白色混浊，玻璃体絮状混浊。散瞳后查眼底：右眼视盘边色淡，边界不清。上方12:00-5:00可见视网膜灰白色隆起，颞侧周边可见视网膜变性及筛样裂孔，累及黄斑区。左眼视盘色淡，网膜呈豹纹状，可见脉络膜萎缩斑，网膜在位。眼科B超示：右眼视网膜脱离(见封二图1、2)。诊断：1.孔源性视网膜脱离(右眼)；2.年龄相关性白内障(双眼)；3.高度近视(双眼)；4.翼状胬肉(双眼)；5.玻璃体混浊(双眼)；6.高血压病；7.脑栓塞。

手术经过：完善术前检查，无手术禁忌症。于2019年8月29日在局麻下行右眼白内障超声乳化摘除+玻璃体切割+视网膜切开+视网膜激光光凝+气液交换+硅油填充+胬肉切除术。手术中常规行前CCC+超声乳化摘除白内障。缝合角膜穿刺口，角膜缘后3.5 mm常规玻切三通道切口。切除中轴部玻璃体，向玻璃体腔内注入曲安奈德0.05 ml，顶压切除周边部玻璃体。顶压过程中突发多处脉络膜隆起，颜色变红(见封二图3)。此时患者无感觉，术者考虑脉络膜上腔出血，向患者讲明。患者要求继续手术，遂于颞侧远离黄斑区行视网膜电凝切开，气液交换后，视网膜复位，脉络膜仍高起，但脉络膜隆起未再继续增高。激光光凝视网膜切开处及原发视网膜变性区及裂孔。向玻璃体腔内注入硅油约2.5 ml。即刻关闭巩膜及结膜切口。切除翼状胬肉。术后处理：术后即刻给予甘露醇静滴，云南白药口服。眼部常规使用抗生素、糖皮质激素、和非甾体抗炎药滴眼液。

术后第1天右眼视力：光感，眼压：15.0 mmHg。角膜后表面少量积血，前房积血约1/2前房深度，瞳孔药物性散大，晶状体术性缺如。眼底模糊不见。术后第5天，右眼视力：光感，眼压：20.0 mmHg。前房积血约1/4前房深度，其他同前。B超：右眼球内硅油注入，颞侧及颞上球后回声略减弱(见封二图4)。右眼颞侧及颞上网膜大致在位。术后第7天，术眼视力光感，眼压稳定，患者要求出院。术后2周，右眼视力：光感，眼压：17.5 mmHg。角膜后表面少量积血，前房积血基本消失，房水(++)，眼底糊见脉络膜隆起。术后1个月，右眼视力：光感，眼压：12.7 mmHg。角膜尚清，前房深，房水(-)，瞳孔中度散大，晶状体囊膜周边部机化，眼底模糊见脉络膜隆起较前回落，颜色暗黑。术后2个月，右眼视力：光感，眼压：14.2 mmHg。瞳孔光反弱，其他同前，B超示玻璃体腔内硅油填充致球壁广泛假性扩张(见封二图5)。术后3个月复查，右眼视力：光感，IOP：11.4 mmHg。角膜清，前房深，瞳孔可，晶体囊膜局部极化，眼底：玻璃体腔见硅油界面，约2/3玻璃体腔容积。视网膜在位，局部增殖。B超：右眼球内硅油不完全填充，玻璃体极化膜可能(见封二图6、7)。

向患者讲明预后，经患者及家属同意，于2019年12月31日行右眼硅油取出术。术程顺利，术中抽取硅油后，见视网膜复位。气液交换后，缝合巩膜切口。结膜下注射阿托品及地塞米松。术后眼科查体：右眼视力：手动/眼前，眼压11.0 mmHg。B超：右眼球内硅油注入，颞侧及颞上球后回声略减弱，右眼颞侧及颞上网膜大致在位(见封二图8、9)。病情稳定后于2020年1月3日出院。

2 讨论

SCH的类型分为：自发性，即查不到明显原因，与眼部病理改变有关，如角膜溃疡穿孔、低眼压、外伤性(如角膜穿通伤等眼压骤降)；与眼内手术有关[2]，如白内障摘除术、抗青光眼手术、穿透性角膜移植术、视网膜脱离手术等。目前认为，术中发生暴发性出血时，应立即关闭切口，防止进一步出血及眼内容物脱出，同时全身应用糖皮质激素控制眼内炎症反应。再次手术时机一般选择在SCH发生后2周，出血未机化时，手术方式根据病情决定，合并视网膜脱离者选择玻璃体切除联合硅油填充术，出血范围大者先行巩膜切开引流。该病预后主要与出血量及出血位置、脉络膜脱离范围及高度有关，部分出血者预后好于完全出血者[3]。

本例患者SCH的危险因素为高度近视及全身高血压病史，患者为慢性出血，术中持续灌注，保持眼压控制在35 mmHg，延缓了出血，未形成严重并发症。术后自愈原因：考虑出血后存在长期炎症反应，促进粘连。总之，术中发生SCH时，要采取及时、有效的治疗措施，对于挽救患者眼球和保存视力极为重要。