新冠肺炎疫情期间负压病房动脉血气分析流程优化策略

江梦婷，王红红，袁素娥，

（1. 中南大学湘雅医院，湖南 长沙 410000；2. 中南大学湘雅护理学院，湖南 长沙 410000）

自2019年12月湖北省武汉市暴发新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）病例以来，疫情迅速蔓延。截至2020年4月5日24 时，我国累计报告新冠肺炎确诊病例81 708 例，现有确诊病例1 299 例，其中重症病例265 例［1]。 重症患者可能出现呼吸衰竭、休克、多器官功能衰竭等， 并且可能快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍等［2]。 动脉血气分析能客观反映呼吸衰竭的性质和程度, 对指导氧疗、调节机械通气的参数及纠正酸碱与电解质失衡有重要的意义［3]。 据此，动脉血气分析检验结果对判断新冠肺炎重症及危重症患者的病情、评估治疗效果及预后尤为重要。但鉴于新冠肺炎传播途径的特殊性，防护物资、感染分区、人力分配等限制，原适用于普通病区的动脉血气采集、送检、分析流程可能会导致院内交叉感染、 增加医务人员职业暴露风险、增大检验误差等。 基于此，中南大学湘雅医院感染科对原有动脉血气采集与检验流程进行优化，并取得满意效果，现将具体做法报道如下。

1 医院隔离区域布局概况

我院红楼东栋相对独立，包括两个科室，第1层为发热门诊，第2～4层为感染科。感染科常规收治非呼吸道传播疾病的患者，包括病房40间，床位90张，每间病房均设有负压装置系统（疫情之前一直处于关闭状态）。新冠肺炎疫情暴发之后，感染科被设为隔离区域，用来收治疑似及确诊的新冠肺炎患者。 并于2020年1月20日针对重症患者首次启动负压病区。 根据《医院隔离技术规范》（WS/T 311-2009）要求［4]，我科在标准预防基础上， 结合新冠肺炎传播途径及科室的实际情况， 对负压病区重新进行调整。 负压病区共包括5间病房，每间病房各设1张床位和1个缓冲间。 另外，参照《传染病医院建筑设计规范》［5]将科室重新划分为清洁区、潜在污染区和污染区，设立两通道和三区之间缓冲间。污染区包括病房、处置室、污物间、患者出入院处理室等；潜在污染区包括医护人员办公室、护士站、治疗室、内走廊等。 同时，遵照规范要求，负压病房气压设为-30 Pa，缓冲间气压设为-15 Pa；缓冲间两侧的门不能同时开启，以减少区域之间空气流通［4]；为减少缓冲间门开启频次， 规定负压病房内的工作人员尽量减少频繁进出相关区域。

2 制订动脉血气分析采集流程

2.1 动脉血气分析采集的前期准备

2.1.1 统筹人员安排借鉴2003年SARS 隔离病区护理管理工作经验［6]， 科室设置治疗护士与巡回护士岗位。治疗护士主要负责在隔离区内、新冠肺炎疑似或确诊患者病房内开展护理工作； 巡回护士主要负责在隔离区内的护士站、治疗室、内走廊等区域为治疗护士准备用物、提供帮助。每班次治疗护士及巡回护士数量由护士长根据患者数量及病情进行弹性调配。

2.1.2 设置血气分析检测区在负压病区的污染区设置血气分析检测区。检测区内放置血气分析仪、带盖血标本收集箱、双层黄色医疗废物袋、锐器盒、紫外线消毒机（消毒间隔时间设置为每4 小时1 次，每次30 min）。关闭检测区内空调系统。

2.1.3 调整动脉血气分析结果的传递方式因污染区内的物品未经消毒不能直接传送至清洁区， 据此科室制订了3 种动脉血气分析结果输出方式： ①将血气分析仪连接至电脑，直接在血气分析仪上输入患者ID 号即可在联网电脑上查看结果； ②在污染区内使用已联网的专用手机或平板电脑将动脉血气分析结果直接发送给医师；③将纸质版的动脉血气分析结果从血气分析仪上撕取下来，放置于密封袋中，由巡回护士通过病房探视摄像头或玻璃窗抄送，经双人核对后，将转抄的结果告知医师，并书写护理记录单。之后将污染的纸质报告置于血气分析仪旁的回收篮内。

2.1.4 组织人员培训2020年1月20—24日于感染科会议室组织护理人员进行培训， 每批20名， 共8批次，其中包括本科室护理人员38名，本院其他科室支援护理人员122名。 培训内容： 负压病房动脉血气分析、采集流程；培训方式：带教老师示范后，两人一组配合练习；考核方式：理论考试与现场操作相结合；考核标准：按照优化后流程，由护士长使用评分制进行理论考核，满分100分为合格，在示教室模拟负压区进行操作考核，满分100分为合格。同时，制订操作流程图，张贴于负压病区护士站、污染区的血气分析仪旁，且保留在科室流程专用本中，操作流程更新后及时更换。

2.2 动脉血气分析采集具体操作方法

2.2.1 用物准备动脉血气分析采集与检验所需物品包括：肝素、采血注射器、密封袋、动脉标本采集专用密封塞、 双层密封袋、“新冠待排”（用于新冠肺炎疑似患者）或“新冠”（用于新冠肺炎确诊患者）专用标识。血气分析仪区域内备用物品包括： 套双层黄色垃圾袋的医疗废物收集桶、含氯消毒液喷壶、75%乙醇、密封袋、记号笔、手消毒液、血气分析纸质结果回收篮。 病房备用物品包括：棉签、络合碘、采血针、胶布等。 物品应一人一用，避免多次传递物品而影响病房负压，同时禁止一物多用，避免交叉感染。

2.2.2 实施方法动脉血气分析采集优化前流程：转抄、核对医嘱，准备用物后双人核对信息，测量体温，记录氧流量，肝素润湿注射器，采血，橡胶塞封闭针尖丢弃至锐器盒，密封袋密封动脉血气分析标本，联系外勤人员送检， 电脑输出动脉血气分析结果或外勤人员将纸质结果送回至科室。动脉血气分析采集优化后流程：巡回护士穿戴工作服、 一次性工作帽、 双层一次性手套、医用防护口罩（N95及以上）、连帽隔离衣、防护面屏或护目镜、一次性靴套等，在潜在污染区核对、转抄医嘱，准备操作所需用物，并通知污染区的治疗护士，用物准备好后通过传递窗将用物传送至病房； 治疗护士穿戴工作服、一次性工作帽、双层一次性手套、医用一次性防护服、医用防护口罩（N95及以上）、隔离衣、防护面屏或护目镜、一次性靴套等，在病房接到医嘱后先给患者测量体温、记录吸氧浓度，然后执行采血操作，采血完成后，分离针头，用采血注射器连接密封塞，并立即至血气分析仪旁检验标本。 纸质结果输出后需标记床号、姓名，然后通知医师。注意事项：①检测后的废弃血标本立即用密封袋密封后丢弃至医疗废物收集桶，由专人收集并处理；②检验结束后由治疗护士使用2 000 mg/L 的含氯消毒液喷洒周围环境， 并使用75%乙醇擦拭血气分析仪外表； ③传递窗双门不可同时打开；④治疗护士需随时检查自身防护设备是否有效，若有破损应及时更换； ⑤若治疗护士在污染区发生职业暴露，应立即离开污染区并按照职业暴露处置。

3 结果

我院感染科2020年1月20日—4月5日共收治留观患者241 例（最终确诊31 例），共培训负压区工作护士160名，共执行动脉血气采集与检测702 次，护士均未发生职业暴露，患者均未出现院内感染。

4 讨论

4.1 新冠疫情期间加强医院内感染防控的重要性因新冠肺炎的传染性强， 增加了发生医院内感染的概率。 有报道显示，138 例新冠肺炎患者中，41.3%考虑为医院内感染，其中40 例（29%）患者为医务人员［7]。因新冠肺炎为新发传染病， 目前临床上对该疾病的认识还处于探索阶段。 若医务人员因职业接触而感染新冠肺炎，势必会加大公众对该疾病的恐慌，进而影响患者的救治。因此，确保医务人员零感染是新冠肺炎疫情防控中亟待解决的问题之一。 我院为湖南省公共卫生救治指导中心，随着诊疗指南的即时更新，不断优化护理流程和岗位培训，以保障护理工作高效、安全开展。

4.2 调整动脉血气采集人员的工作模式有利于降低医院内交叉感染基于新冠肺炎主要传播途径为呼吸道飞沫和接触传播， 在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能［8]。据此我科在负压隔离病区内设有严格的分区标准。 同时，统筹人员安排，设置巡回护士与治疗护士，分别在潜在污染区与污染区分工合作， 避免血标本远距离空间移动。 并遵照《新型冠状病毒实验室生物安全指南》（第二版）建议，检验后血标本丢弃至套有双层黄色垃圾袋的医疗废物收集桶内，由专人负责处理［9]，且检测后遗余的血标本及时弃入医疗废物回收桶内， 最大程度避免院内交叉感染的发生。另外，常规情况下动脉血气分析标本采集后，需使用橡皮塞等封住针尖，使血液与空气隔绝［10]。但在严密防护情况下，护目镜视野会受到影响， 致使操作护士在使用橡皮塞封住针尖时针刺伤风险增加。 由于血气分析检测是将血液完全暴露在空气中，而新型冠状病毒存在经气溶胶传播的可能，导致执行检验的医护人员存在职业暴露风险。对此，我科改进操作流程，在分离针尖后使用密封塞密封注射器，并在病房内完成动脉血气采集及分析工作， 且从采血到完成检测仅需3～5 min， 避免了更多人员接触标本，最大限度降低了医务人员职业暴露风险。

4.3 优化动脉血气采集流程有利于减少检验误差按照常规流程，动脉血标本需送至检验科进行检验，这不仅增加了等待时间，而且因标本中含有活性红细胞，离体后其代谢仍在继续，会对血气分析结果造成影响［10]。优化后的工作流程取消了标本转运与等待检测的时间，利于减少检验误差，而且还可以实时为医师提供患者血气分析结果，继而为危重症患者抢救赢得时间。因新冠肺炎疫情的特殊性，加上防护物资缺乏等，目前流程从采集血样到分析检验均由护士完成， 这不仅增加了护士的工作量也增加了护士的感染风险。因此，建议在以后的工作中可设立专职检验员岗位以作为长效应对机制。