新生儿股骨骨折垂直悬吊牵引合并器械相关性压力性损伤1 例护理

张婧晶，吴 霞，李永静，李 慧

（宁夏医科大学总医院，宁夏 银川 750004）

新生儿股骨骨折是一种罕见的骨折类型， 其发生率不足存活新生儿的0.13‰［1-3]，臀位难产、巨大儿和急产是其主要诱发因素［4-6]。 新生儿股骨骨折以Bryant牵引、石膏或夹板固定等传统治疗方法为主［7]。其中，Bryant 牵引，又称垂直悬吊牵引，是目前较为常见的新生儿股骨骨折的治疗方式，需借助医疗器械，治疗期间要密切观察患儿足部皮肤及血液循环情况， 及时发现牵引可能引发的并发症，如局部水泡形成、压力性损伤等［8]。2019年3月，宁夏医科大学总医院新生儿科收治了1 例左股骨骨折的新生儿，行Bryant 牵引治疗后患儿双足跟发生器械相关性压力性损伤，经过精心治疗和护理，患儿最终痊愈出院。 现将护理经验报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料患儿女，出生于2019年3月14日00时13分，出生后16 h，外院产科护士发现其左侧大腿肿胀，未予以特殊处理，14 h 后肿胀程度加重，怀疑新生儿股骨骨折。 因其入住医院不能治疗该疾病， 遂于2019年3月16日15 时以“新生儿股骨骨折”转入我院新生儿科。

1.2 治疗及转归患儿入院时查体： 体温36.7℃、心率136 次/min、 呼吸59 次/min、 血压71/51 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、血氧饱和度96%。 患儿左侧大腿成角畸形，肿胀明显，最大腿围18 cm，右侧同位置腿围14 cm。 局部皮肤红润，皮温正常，足背动脉搏动有力。 左股骨正侧位X 线片显示股骨中段骨折，断端移位。 请骨科会诊，遵医嘱给予垂直悬吊牵引治疗，将患儿放置于远红外线辐射台， 使用石膏将患儿大腿根部至双足固定，仅暴露双侧足趾，使用自制牵引支架行垂直悬吊牵引。为预防压力性损伤，在患儿双下肢内侧放置棉垫，骨隆突处给予康惠尔水胶体敷料保护，每2小时观察双侧足趾皮肤及血液循环情况。 双下肢垂直悬吊牵引治疗96 h 后，因悬吊牵引松弛，遂请骨科行第2 次会诊，拟拆开石膏重新固定，发现患儿左侧大腿肿胀加重，双足跟皮肤破溃，大小约3 cm×2 cm。 垂直悬吊牵引期间，患儿双侧足趾皮肤红润、无破损，双足跟被石膏包裹无法观察， 故拆开石膏后才发现其双足跟皮肤破溃，发生器械相关性压力性损伤。在我科护士的协助下， 骨科医师重新进行患儿双下肢垂直悬吊牵引固定：①患儿仰卧于自制牵引支架下方，使用15 cm×15 cm 美皮康敷料分别包裹其大腿根部至小腿末端，暴露双足及脚踝。 美皮康敷料是一种5层软聚硅酮泡沫敷料， 质地柔软且有一定的厚度， 可以有效缓解压力、摩擦力和剪切力对皮肤造成的伤害［9]。 同时，使用3 M 弹力绷带自大腿根部向脚踝方向螺旋缠绕至小腿末端，松紧度以能容纳1 小拇指为宜。②取4 块边长为8 cm 的正方形硬纸板，依次叠加，用3 M 加压胶带将其包裹固定，在硬纸板正中间打1 小孔，将准备好的硬纸板放置于患儿小腿下方，硬纸板下端距离足跟约10 cm。用3 M 加压胶带将患儿双侧小腿固定在硬纸板上，并用3 M 弹力绷带缠绕固定。 ③取1 根尼龙绳从硬纸板中间孔穿过，一端在硬纸板下方打结，另一端从患儿小腿间穿出， 经自制牵引支架上方滑轮下拉放置牵引质量。 牵引质量一般为患儿自身体质量［10]，或以患儿臀部抬高距离床面2～3 cm［11]，其臀下可放入成人一手掌即可。 综合该患儿体质量和病情， 最终确定牵引质量为2.5 kg。 经垂直悬吊牵引4 周后，复查左股骨正侧位X线片：骨折断端大量骨痂形成，骨折已骨性愈合。 经过精心治疗和护理，患儿压力性损伤部位伤口无感染、愈合良好，无其他部位压力性损伤发生，未发生其他并发症，患儿最终痊愈出院。

2 护理

2.1 病情观察新生儿无法用语言表达身体的不舒适，所以病情观察尤为重要。 主要包括：①生命体征观察。新生儿生命体征容易受外界环境影响，故应严密观察并准确记录患儿体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。②一般情况观察。主要包括患儿面色、反应、有无哭闹、摄入奶量、大小便情况等。

2.2 基础护理患儿垂直悬吊牵引时间较长，为保障和促进患儿的舒适和安全，基础护理不容忽视。主要包括：①皮肤护理。 保持床单位清洁平整；为防止骨隆突部位长期受压发生压力性损伤， 在患儿肩胛部及骶尾部均粘贴美皮康敷料。②大小便护理。为避免更换尿不湿反复移动患儿影响牵引效果， 故将尿不湿直接放置在患儿臀下，在其会阴上方放置纱布，患儿小便时只需更换纱布，无需更换尿不湿，这样既减少了搬动患儿次数，同时臀部处于暴露状态，也可避免红臀的发生。 此外，患儿每次大便后，及时更换尿不湿并在臀部均匀涂抹护臀霜。③其他：医护人员在接触患儿前后严格执行7 步洗手法， 并做好管道和相关仪器设备装置的消毒工作，防止交叉感染。此外，为促进患儿舒适，我科自制垂直悬吊牵引支架，支架上放置海绵床垫，将1 条大毛巾制作成鸟巢状，患儿平卧在“鸟巢”内［12-13]，增加患儿舒适度和安全感。

2.3 保暖防护为了便于观察患儿呼吸及全身皮肤情况，行垂直悬吊牵引治疗期间患儿全身裸露，平卧于远红外线辐射台上。 因此，患儿保暖十分重要，辐射台应调节适宜温度并避开空调通风口。此外，因辐射台处于开放状态，温度容易受对流空气的影响［14]，故将保鲜膜覆盖在患儿腹部上方， 保鲜膜两侧粘贴在辐射台两边的挡板上，以减少腹部空气对流，促进患儿保暖。医护人员进行治疗、护理操作时，只需掀开一侧挡板上的保鲜膜即可。 保鲜膜每天更换1 次，有破损随时更换。

2.4 Bryant 牵引护理新生儿垂直悬吊牵引是新生儿股骨骨折的重要治疗方式， 固定过松会影响牵引效果，过紧会影响局部血液循环而引发局部并发症，严重者甚至可导致肢体缺血坏死［15]。因此，牵引治疗期间患儿局部观察与护理尤为重要。主要包括：①观察局部组织。 密切观察并详细记录患儿肢体肿胀、末梢循环、皮肤温度、足背动脉搏动、骨折断端有无移位等情况，并与健肢进行比较，以及时发现异常。 ②维持有效牵引。在实施牵引时需维持合理的方向及力线； 牵引重量避免过大或过小， 以患儿臀部抬高可放入成人1 手掌高度为宜， 以免牵引重量过大引发断端分离而影响骨折愈合，过小无法达到治疗目的。护理过程中需实时关注患儿臀部抬高距离床面的实际高度，以维持有效牵引。

2.5 压力性损伤护理该患儿行垂直悬吊牵引96 h后发生双足跟器械相关性压力性损伤。因此，压力性损伤的护理是该患儿护理的重点和难点。 主要包括压力性损伤预防、清创和换药3个方面。

2.5.1 压力性损伤预防患儿双足跟已经发生器械相关性压力性损伤，重新固定牵引后要更加注意骨隆突、关节部位的保护，以免其他部位再发生压力性损伤，增加患儿痛苦。如双侧膝关节、内外踝等骨隆突处采用美皮康敷料包裹保护，腘窝处涂抺爽身粉以保持局部皮肤干燥。此外，牵引固定绷带不宜包扎过紧，以免影响肢体血液循环，增加压力性损伤发生风险，绷带包扎松紧度以能容纳1 小拇指为宜［16]。

2.5.2 压力性损伤清创清洁创面，去除坏死组织，促进肉芽组织生长是压力性损伤治疗护理的关键措施之一［17]。 该患儿双侧足跟皮肤破溃，大小约3 cm×2 cm，需立即进行清创。具体清创过程：先用聚维胺碘酮消毒创口及周围皮肤，再用生理盐水清洗创口。根据保守性锐器清创指南［18]，从创面边缘开始，用无菌眼科镊提起坏死组织，再用无菌眼科剪将其剪出，每2～3 d 清创1次，直至坏死组织完全清除。 清创从创面边缘开始，坏死组织不要求一次性完全清除［19]。

2.5.3 压力性损伤换药压力性损伤愈合的关键是保持一个湿润、闭合的愈合环境［20]。根据创面湿性愈合原理，每次清创后，在创面涂抹富林蜜，并用美皮康敷料覆盖，保持局部湿润，同时可减轻局部压力以保护皮肤不受损害［21-22]。富林蜜是一种水胶体-水凝胶复合物，这种酸聚物兼具水凝胶的水化作用和水胶体的吸收作用，可为创面营造湿润的酸性环境，促进肉芽组织生长和上皮组织再生，还可软化硬痂、溶解坏死组织，无刺激、无毒副作用［18，23]。经过清创、换药约10 d，创面被肉芽组织填满。 后续换药创面消毒后先将藻酸盐敷料贴于创面，再用美皮康敷料覆盖，每6～7 d 换药1 次，直至创面愈合［24]。 清创换药24 d 后，患儿双足跟压力性损伤部位创面愈合，表皮恢复正常。

2.6 营养支持营养充足是促进患儿压力性损伤愈合的关键措施之一， 可促进创面肉芽组织的生长和创面修复［25]。 为保障患儿营养，入院第1 d 即遵医嘱给予母乳喂养， 每3 小时20 mL，4 d 后量增加至每3 小时30 mL，并开通外周静脉给予静脉营养支持治疗。 每日监测血糖1 次，血糖均平稳。 入院第21 天，母乳喂养量增加至每2 小时45 mL， 并遵医嘱添加钙剂和鱼肝油，以补充维生素D，实验室检查总蛋白及血清白蛋白均在正常值范围内。患儿住院1月余，体质量由入院时3.4 kg 增加至4.1 kg。

2.7 心理护理垂直悬吊牵引治疗期间，患儿必须取平卧位，且双下肢活动受限，处于强迫体位。 治疗过程中，患儿常因疼痛不适而哭闹、下肢扭动，为减轻患儿不适，责任护士定时为其播放较为舒缓的音乐，通过分散注意力减轻患儿疼痛，并及时安抚患儿。 此外，责任护士要注意患儿家属的心理支持， 一方面向其介绍患儿病情，每日下午允许家属探视；另一方面指导其患儿骨折愈合后的康复护理， 为患儿出院后居家康复做准备。

3 小结

新生儿骨骼塑形能力强， 行下肢牵引一般均能获得较为满意的效果，很少出现股骨短缩、成角和旋转力线异常等情况， 是一种常用的治疗新生儿股骨骨折的方法［8]。 本文着重探讨了1 例股骨骨折垂直悬吊牵引后合并器械相关性压力性损伤患儿的护理， 主要包括病情观察、基础护理、保暖防护、Bryant 牵引护理、压力性损伤护理、营养支持和心理护理，尤其围绕Bryant 牵引护理和压力性损伤护理展开了重点介绍。 经过精心治疗和护理，该患儿取得了良好的转归。该患儿初次行牵引治疗96 h 后，发生器械相关性压力性损伤，这提示医护人员要特别加强对下肢垂直悬吊牵引患儿局部组织的观察，特别是在牵引治疗初期，要做好器械相关性压力性损伤的预防。此外，新生儿股骨骨折虽然不常见，但医护人员还是要掌握疾病相关知识，提高自身疾病评估、识别和诊断能力，做到早发现、早诊断、早治疗，以免延误治疗时机。