新冠肺炎疫情期间泌尿外科限期手术的管理策略

任均碧，蒋小雷，陈 慧，陈 莉

（四川绵阳四〇四医院，四川 绵阳 621000）

2019年12月， 湖北省武汉市发现了新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）病例，该肺炎主要通过空气飞沫和接触传播，具有传染性强、传播速度快的特点，对呼吸系统易造成较大损伤，且危重症患者多。 我国将其列为乙类传染病，但按照甲类传染病管理［1]。 新冠肺炎疫情期间， 各医疗机构许多正常的诊疗活动已暂停，医疗工作重点转向遏制疫情蔓延、救治新冠肺炎患者。 随着疫情局势的好转，人员流动、医院内聚集性病例、 输入性病例逐渐增多， 疫情防控工作仍不可松懈。我院作为绵阳市新冠肺炎患者定点救治医院，为做好疫情防治工作，暂停择期手术。但针对需行限期手术的患者， 我院泌尿外科积极应对， 在排除新冠肺炎疑似/确诊患者，保障医务人员、普通患者、陪护人员安全的前提下，于2020年2月共进行了29 台限期手术。 其间工作人员及患者均未发生感染，现将经验总结如下。

1 一般资料

2020年2月1—29日， 四川绵阳四〇四医院泌尿外科共收治29 例需行限期手术的患者。 其中，男24 例，女5 例；年龄26～84岁，中位年龄52岁；全身麻醉10 例，局部麻醉16 例，椎管内麻醉3 例；双/单肾肾上腺肿瘤行肿瘤切除术3 例，肾多发结石、肾积水伴重度感染行经皮肾镜/经尿道输尿管镜钬激光碎石取石+双J 管置入或置换术7 例， 前列腺重度增生伴感染合并膀胱结石行前列腺等离子电切术及膀胱取石术2 例，前列腺重度增生伴感染合并膀胱肿瘤行前列腺等离子电切术及膀胱肿瘤切除术2 例，尿道重度狭窄伴急性膀胱炎给予膀胱造瘘1 例，重度附睾炎行附睾切除术1 例，肾多发结石、肾积水伴感染需行双J 管置入2 例、双J管取出11 例。 29 例患者中，有3 例术前腋温39～40℃，通过询问接触史、血常规检测、咽拭子采样、胸部CT检查及会诊后，其中2 例排除新冠肺炎，按照正常手术流程处置。 另1 例患者，无明确的流行病学史，咽拭子核酸检测2 次均为阴性，血常规无异常，但肺部CT 提示磨玻璃样改变，会诊后，按照疑似病例手术流程处置。

2 制订防控管理策略

2.1 组织全员培训由科主任、护士长负责落实对科室全体医护人员培训工作。培训内容包括：疫情期间防护用品的使用方法， 消毒隔离实施方法， 手术管理办法，陪护、探视人员管理办法，新冠肺炎应急预案和转运方案等。 新冠肺炎诊疗指南和方案更新后，及时组织人员再培训。 采取线上与线下相结合的方式，具体培训方式如下：每日晨集体交接班时，由科主任、护士长对在岗医护人员采取面对面方式培训，而未到岗医护人员则通过自学QQ 群及企业微信群中发布的文件和视频， 且自学完成后需在群里反馈学习情况；科室结合最新颁布的新冠肺炎诊疗指南和方案，每周组织1 次“发现疑似/确诊患者的应急演练”，要求全体医护人员都参加。考核方式包括：每日下午由科主任、护士长针对培训内容进行单独抽查提问，并记录每个人的答题准确率， 对不合格的医护人员组织再培训；每个文件学习完成后， 采用问卷星答题方式考核，正确率90%以上为合格；由医务处、护理部组成监查小组每个工作日到科室进行督导，现场查看各项防控工作的落实情况， 同时抽查提问工作人员应急预案、诊疗方案等掌握情况，并做好每日的汇总反馈。

2.2 加强重点环节管理各科室负责人负责把控管理的关键环节，落实管理责任。病房科主任负责术前新冠肺炎的筛查、常规术前准备、医务科审批等环节的落实情况；麻醉科主任、手术室护士长负责术前访视、新冠肺炎排查结果监控等环节；病区护士长、ICU 护士长负责术后护理、病情观察、消毒隔离、陪伴管理等指导工作；医务科主任负责手术审批工作。 另外，应尽量缩短各环节衔接时间，避免延长术前平均住院日。

2.3 实施入院前筛查所有限期手术患者，均采取预约方式入院。办理预约入院前，先通过门诊的三级预检分诊［2]。 一级预检分诊，设置在门诊入口处，即由门诊护士询问患者及陪同人员流行病学史及有无呼吸道症状，并用体温枪测量体温，同时由护士协助患者共同签署《门急诊患者新型冠状病毒肺炎预检分诊单》，护士和患者陪护（限制1 人陪护）填写《门急诊患者陪同人员流行病学调查表》。 二级预检分诊，设置在各诊室分诊点， 即由分诊点护士使用体温计测量患者及陪护人员的体温，进一步排除发热患者。 三级预检分诊，设置在诊室医师分诊处，即由医师再次测量患者体温，并在预检分诊单和流行病学调查表上签字确认， 给予办理预约入院。 然后患者立即行血常规、 肺部CT 检查，待检查结果显示正常，给予办理正式入院。

2.4 进行住院监测、制订手术管理流程

2.4.1 住院患者监测入院后， 将患者安置在单间病房，同时行2 次咽拭子核酸检测（2 次检测时间间隔24 h［1]），且患者与陪护人员分别填写《住院患者流行病学调查表》和《住院患者陪护人员流行病学调查表》。护士向陪护人员发放“陪护证”，并监测患者及陪护人员体温至少2 次/d，同时询问有无呼吸道及其他症状，做好登记及宣教工作。住院期间，对于发热患者积极查找原因，请呼吸科、感染科会诊，并行相关检查，以鉴别诊断； 对于有发热或呼吸道症状的陪护人员则由专人立即护送至发热门诊就诊。

2.4.2 制订手术管理流程对于排除新冠肺炎的患者按照医院限期手术管理流程进行手术，具体如下：术前主管医师填写《新型冠状病毒肺炎疫情防控期间手术申请表》（内容包括患者基本信息、流行病学史、临床诊断、手术名称、术前筛查情况、有无新冠肺炎临床表现、3 d 内胸部CT 检查结果、核酸检测结果、实验室检查等），并由主管/申请医师、科主任签名确认，最后交至医务科审批；手术前1日，由麻醉医师对患者进行术前访视。 对于术前发热患者均复查肺部CT 并行咽拭子核酸检测，待发热症状好转、检测结果阴性，排除新冠肺炎后，按照正常限期手术管理流程进行手术。术中医护人员做好标准预防（佩戴外科口罩、一次性手术帽、双层橡胶手套、穿好手术衣等）。 术后密切监测患者的体温、呼吸道症状、血常规等。

2.4.3 制订新冠肺炎疑似病例防控措施及手术管理流程

2.4.3.1 新冠肺炎疑似病例防控措施防控措施如下：将患者安置在隔离病房内，采取相关隔离措施，固定陪护人员，减少人员流动，谢绝探视。 护士每日监测患者的体温和呼吸道症状，并做好健康宣教。 术前，主管医师按照最新版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》每日对患者进行筛查。医护人员在接触患者时，做好相关防护，嘱患者及家属佩戴医用外科口罩。

2.4.3.2 疑似病例手术管理流程根据我院实际情况，制订新冠肺炎疑似病例手术管理流程。 ①术前：主管医师填写《新型冠状病毒肺炎疫情防控期间手术申请表》，参与手术的麻醉医师完成术前访视；所有参加手术的工作人员均按三级防护准备； 患者佩戴医用外科口罩，用一次性大单覆盖全身，由专人经专用转运通道送至负压手术间后，关闭缓冲间，待手术间呈负压状态后实施手术。②术中：使用吸引器，防止血液、体液等喷溅造成气溶胶扩散。③术后：使用一次性手术大单覆盖患者，由未参加手术的麻醉医师、病房医师、巡回护士、护工按照二级防护原则，经专用转运通道将患者转入至综合ICU 负压隔离病房。注意事项包括：手术尽量使用一次性物品、对物品数量做好计划；减少手术间内无关人员流动；标本装入密封标本袋后，外层再套一层清洁隔离袋，注明“疑似新冠”及标本信息，置于标本转运箱内； 标本转运箱封闭前用2 000 mg/L 含氯制剂喷雾消毒，巡回护士将标本转运箱交予缓冲区护士，由其用2 000 mg/L 含氯制剂擦拭转运箱后送检， 并与病理科做好交接与登记工作；患者转运结束后，由清洁工在二级防护下， 用2 000 mg/L 含氯制剂消毒液擦拭转运平车、地面、物表，用0.5%的过氧乙酸喷洒消毒手术室和通道， 用黄色双层垃圾袋装使用过的布类， 并贴上“疑似新冠”标签，与洗浆房单独交接并做单独处理。

3 结果

我科收治的29 例患者均顺利完成手术，并转入普通单间病房继续治疗。 其中2 例术后1～2 d 出现发热症状，复查肺部CT 均显示无肺部感染，行咽拭子核酸检测均为阴性。 1 例按照疑似病例处置的患者，在手术次日复查肺部CT 排除新冠肺炎感染， 遂后转入泌尿外科单间病房治疗。 经积极治疗，29 例患者均顺利出院，平均住院日7.7 d，住院期间，无工作人员及患者感染。

4 讨论

4.1 限期手术实施的必要性限期手术指在一定期限内实施的手术，术前有准备时间，但时间不宜过久，否则会影响治疗效果或失去治疗时机， 导致病情加重或恶化［3]。 由于新冠疫情持续的时间较长，若患者限期手术等待时间较久，将会影响后续治疗。我院根据患者及医院的实际情况，制订限期手术条件如下：将筛查关口前移至入院前，提前进行入院预约；有流行病学史的患者确认已居家隔离14 d， 并通过三级分诊尽可能的排除新冠肺炎感染者；对限期手术的指征严格把控，可择期手术患者不纳入，减少交叉感染风险；按照医院限期手术申请流程，术前通过医务处审核后开展手术。

4.2 术后病房防护管理策略为了加强术后病房防控管理，制订如下策略：①对于不排除处于潜伏期或无症状感染者， 术后返回病房后仍安排在单间病房继续接受治疗，以减少人员流动。 ②对于有发热症状的患者提高警惕，将其安置在单间病房，限制1 人陪护，每4 小时监测体温1 次， 密切观察抗生素及退烧药使用效果，根据病情及时复查胸部CT， 必要时再次行核酸检测，做好患者及陪护人员的健康宣教工作。③对于不能排除新冠肺炎者，精简治疗，减少医患接触、严格门禁、谢绝探视。 ④对于新冠肺炎疑似患者使用过的所有用品均用双层黄色垃圾袋密封，并贴上“疑似新冠”标识，按感染性医疗废物处理，由专人专账交接登记处理［4]。

4.3 患者的心理干预措施新冠肺炎疫情期间，部分患者因担心被感染及感染后造成的严重后果而出现各种心理问题。 不良的心理问题可能会影响患者的手术及康复效果。 因此，医护人员应及时发现患者的焦虑、紧张情绪， 并向其讲解疾病相关知识及治疗成功的案例情况。 同时，还可采用电话、微信视频等方式增加患者与家属的沟通机会。通过积极介入，改善患者对疫情的认知，缓解其心理压力［5]。