骨盆巨大韧带样纤维瘤术后合并阴道损伤1 例护理

戴 薇，方 芳

（上海交通大学附属第一人民医院，上海 200080）

骨韧带样纤维瘤是一种罕见的、具有局部侵袭性的交界性骨肿瘤，因其侵袭性很强，所以化疗和放疗的效果均不明显。 目前，外科手术根治性切除是骨韧带纤维瘤的主要治疗手段［1]。该类肿瘤虽不发生转移，但如果手术切除不完全， 易引起复发， 复发率高达25%～57%［2]。 骨韧带样纤维瘤可发生于任何年龄，但以30岁之前多见， 可累及整个骨骼系统。 有报道显示，骨韧带样纤维瘤在长骨的发生率高达56%，其中股骨和胫骨的发生率位居前列，而骨盆部位则极其罕见［3]。 2018年8月，我院收治了1 例骨盆巨大韧带 样纤维瘤的女性患者，经手术治疗及精心护理，患者顺利康复出院。 现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料患者女，29岁，主诉左臀部疼痛2月余， 10年前曾行小腿软组织肿瘤切除术。 2018年7月3日出现无明显诱因的腰部疼痛，伴左腿麻木、无力，活动度尚可。 7月11日于外院行CT 检查，结果显示：左臀部肌间隙至盆腔有占位，考虑滑膜肉瘤可能；双侧肾盂、输尿管扩张伴积液，膀胱、直肠有受压改变；双侧骶髂关节有致密性骨炎，左下肢肌肉有挛缩。 7月31日于外院行骨盆MR 检查，结果显示：左盆底、会阴部及左髋部异常软组织肿瘤； 两侧腹股沟区及左侧髂血管旁可见小淋巴结，不排除转移可能。2018年8月19日于门诊拟“臀部肿瘤”收治入院。

1.2 治疗及转归在完善各项术前准备后， 患者于2018年8月24日在全麻下行“骶骨肿瘤局部切除术+骨盆肿瘤（肿块）切除术+创面封闭式负压引流术”。由于肿瘤组织侵袭阴道并发生粘连，术中予以切除部分阴道壁，并行阴道修补。术中补液2 800 mL，输注悬浮红细胞6 U。 术后，患者留置腹部引流管1根，予连接负压引流袋；左髋部伤口处使用封闭式负压引 流（vacuum assisted closure，VAC），压 力 维 持 在-100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；并留置导尿管1 根。 术后遵医嘱予患者一级护理， 予以双腔鼻导管吸氧及心电监护，并嘱其禁食，待排气、肠鸣音恢复后方可进食。患者术后左下肢活动受限，右下肢活动良好。术后当日补液2 600 mL，实验室检查显示白蛋白20.1 g/L, 遵医嘱予以白蛋白20 g 静脉滴注。 术后第1 天，腹部引流管及VAC 导管引流量分别为400 mL 和200 mL， 呈血性；实验室检查显示血红蛋白82 g/L、白蛋白33.5 g/L，遵医嘱予以悬浮红细胞2 U、白蛋白10 g 静脉滴注。 术后第3 天，患者出现高热，体温最高达39℃。腹部引流管引流液呈乳糜样、暗黄色，异味较大。 实验室检查结果显示：降钙素原（PCT）0.078↑、白介素-6（IL-6）138 pg/mL↑。遂请普外科及妇科会诊，并遵医嘱予以禁食3 d，同时行降温、止痛、抗炎、补液等支持治疗，且予定时清洁会阴部。术后第4 天遵医嘱拔除留置导尿管。患者伤口处引流液量逐渐减少，于术后第7 天拔除VAC 导管。 2018年8月31日患者查骨盆CT 显示：盆腹膜及盆底筋膜、左侧盆壁肿胀， 前腹壁肿胀积气。 遵医嘱继续予以抗炎、营养支持和抗血栓治疗。 术后病理报告显示：左骨盆肿瘤，结合免疫组化结果及病史，符合韧带样纤维瘤复发。术后第10 天，患者腹部引流管引流液仍浑浊，予以生理盐水+庆大霉素冲洗伤口至引流液澄清，并遵医嘱拔除腹部引流管，每日行伤口换药及会阴护理。 经精心观察、治疗和护理，患者逐渐好转,于9月27日顺利出院。

2 护理

2.1 病情观察骨盆及骶骨部位的肿瘤手术风险较大，并发症多。 该患者肿瘤又累及左髋部、会阴部及左盆底，为巨大韧带样纤维瘤，切除范围大。因此，术后病情观察至关重要。术后观察内容主要包括以下3 方面。①生命体征：由于该例患者肿瘤切除范围较大、术中失血量较多，有休克的可能，故术后予以持续心电监护，每半小时测量生命体征直至病情平稳。②24 h 出入量：准确记录尿量和伤口引流液量， 为补液、 治疗提供依据。该例患者伤口引流液术后初期呈血性，手术当日引流量达到600 mL。 及时通知医师并行血液检查，结果提示白蛋白和血细胞偏低，遵医嘱予以输血和白蛋白，及时补充血容量，维持水、电解质平衡。③腹部情况：密切关注患者有无腹痛、腹胀主诉及相关腹部体征，积极预防术后出血等并发症。

2.2 体位护理骶骨处于脊柱连接骨盆的位置，是骶髂关节的重要组成部分。 骶骨周围有重要的器官和血管分布，该部位手术难度高、风险大，且患者术后易出现切口感染、皮瓣坏死及切口延迟愈合等并发症［4]。 鉴于肿瘤发生部位的特殊性， 术后体位管理对该患者十分重要。为了防止术后不当体位对伤口的影响，待患者病情平稳后即采取低坡卧位， 并于双下肢及足跟部垫软枕，以减少切口张力。 术后当日应减少翻身次数，以免切口出血。该患者于术后第1 天开始翻身。由于患者左髋部有伤口且骶尾部软组织较少，切口愈合缓慢，故术后嘱患者取右侧卧位与平卧位交替， 以免影响切口血液供应甚至造成脂肪液化， 进而影响伤口愈合。 同时，要注意患者大小便时的体位，避免排泄物污染切口处的敷料。患者引流管较多，翻身改变体位时要注意引流管的摆放，勿使引流管受压。

2.3 疼痛护理该患者肿瘤侵袭范围广，已累及阴道壁，因此手术对其身心造成较大创伤。围手术期，责任护士应认真听取患者主诉，并使用视觉模拟评分法［5]对患者疼痛情况进行实时评估， 患者疼痛评分＞3分时， 实施多模式镇痛。 该患者术后使用镇痛泵2 天，第3 天仍痛感明显，疼痛评分最高可达6分。 责任护士除遵医嘱给予药物止痛外，还对患者进行心理疏导，积极关注其需求，并通过聊天、转移注意力等缓解患者疼痛。

2.4 VAC 引流护理由于该患者创面较大，手术医师在术中使用了VAC，以减轻局部肿胀，保证创面充分引流，加速创面愈合［6]。 术后初期，遵医嘱将吸引压力维持在-100 mmHg，压力不可过高，以保证渗液能有效吸出。 随着引流液量逐渐减少，性状变黏稠，可适当增加压力。 在VAC 引流过程中，护士应重点观察贴膜是否紧贴皮肤、呈凹陷状，同时观察贴膜周围皮肤有无损伤、红肿，是否有渗液；每班交接时应检查皱褶处有无漏气，管道是否通畅、固定妥善，患者活动或翻身时管道是否影响其活动等，并及时记录引流液颜色、性质和量。 该患者使用VAC 装置7 d 后，引流量逐渐减少，予以拆除伤口敷料、拔除导管，创面愈合情况良好，未发生堵管和皮肤异常。

2.5 感染护理该患者术后第3 天出现感染症状，体温最高达39℃， 考虑与手术创面大且阴道有切口等有关。 给予针对性护理措施如下：①物理降温，并持续监测患者体温变化。患者出汗多时，责任护士给予及时更换衣裤及床单。②准确评估出入量，遵医嘱及时调整补液量。 ③观察伤口渗液情况，保持伤口引流通畅，局部渗出较多时及时通知医师换药。 ④指导并协助患者有效咳嗽、咳痰，以预防肺部感染。 ⑤定时监测白细胞等指标，有异常及时通知医师。 ⑥遵医嘱使用抗生素。 患者术后初期白细胞、降钙素原、白介素-6 等均升高，蛋白指标偏低，腹部伤口引流液浑浊，经输注白蛋白、根据细菌培养结果选择敏感抗生素、 每日伤口换药和冲洗等一系列治疗措施后，患者的感染症状得到控制。

2.6 阴道护理该患者肿瘤组织与阴道有粘连，术中进行了阴道壁部分切除修补。因此，阴道护理成为该患者术后护理的重点和难点，包括阴道伤口冲洗、会阴部护理及营养支持3个方面。

2.6.1 伤口冲洗术后患者出现腹部引流液浑浊，责任护士遵医嘱予以生理盐水+庆大霉素进行伤口冲洗，在冲洗过程中认真听取患者主诉。 伤口冲洗操作的注意事项:①冲洗管路与输液管路分开，并增加“伤口冲洗”标识。②根据引流液黏稠度和性状及时调整冲洗速度，不宜过快，及时更换引流袋。③保持冲洗管路通畅，确保管道无扭曲、受压，必要时可适当自上而下挤压管道，防止堵塞。④观察引流液的颜色、性质和量，做好每日护理记录。该患者行伤口冲洗、换药并联合使用抗生素治疗后，引流液逐渐转清。

2.6.2 会阴护理由于患者术后会阴部分泌物增多、异味大，责任护士每日对其进行2 次会阴护理。具体操作时，先清洁外阴部再清洁阴道口周围，去除分泌物，并于外阴周围擦拭皮肤保护剂，保持外阴部干燥。在患者高热期间，及时为其更换衣裤，保持会阴及全身皮肤的清洁，促进患者舒适。

2.6.3 营养支持良好的营养支持有助于促进患者阴道切口的恢复。 患者术后腹部引流液呈乳糜样，CT 显示阴道与直肠之间有部分积液，且患者发生高热。遵医嘱予以禁食3 d， 同时为防止直肠破损及感染侵蚀肠壁，遵医嘱予以肠外营养支持治疗，按需补充蛋白质、氨基酸和维生素。护士及时监测患者化验指标，有异常及时通知医师，确保水、电解质平衡。 针对患者常主诉饥饿感， 责任护士告知患者禁食的重要性并给予必要的心理疏导；在复查CT 显示情况好转后，指导患者逐渐由少量饮水过渡到流质、半流质，并保持清淡、易消化饮食，以减少食物对肠道壁的刺激。

2.7 功能锻炼骨盆和骶骨部位肿瘤切除术后，患者需卧床较长时间。为提高患者的生活质量，实现远期康复目标，功能锻炼十分重要。我科的康复医师为该患者制订了系统的康复计划。①肛门括约肌收缩运动。为防止手术影响骶尾神经， 造成大小便异常和会阴部感觉异常，术前指导患者做肛门括约肌收缩活动，提高其术后控制大小便的能力。 指导患者术前和术后做收缩下腹部及会阴部动作，每次持续1 min，放松30 s，30～40 次／d，直到感觉会阴部收缩有力为止。 该患者术后第4 天拔除导尿管后即可自行排小便， 术后第7 天自行排大便。②下肢运动。指导患者术后6 h 即进行足趾和双下肢远端活动， 术后1～3 d 除配合抗血栓药物治疗外，同时进行踝泵运动。 先进行足踝背伸和跖屈，持续5 s/次，3 次/d，后进行股四头肌收缩训练。 ③髋周肌力训练。术后1 周，在康复医师指导下进行直腿抬高运动、髋周肌力训练及髋外展活动；2 周后进行腰背肌锻炼；术后2～3 周，逐渐用助行器行患肢曲髋、外展和行走锻炼。 患者初次下床时由责任护士和康复医师共同辅助，先在床边坐10 min 后再站立，防止发生体位性低血压。患者出院时即可在助行器辅助下行走。指导患者3个月后可在无辅助情况下行走，进一步进行屈髋、外展和后伸，以及股四头肌、臀部肌肉的训练。

2.8 心理护理患者多年前曾行纤维瘤切除术，此次为复发，且为巨大肿瘤，加上经济负担较重，入院后焦虑情绪明显，对预后十分担心。责任护士在术前对该患者进行了心理疏导，告知其手术的积极意义，通过一些治愈的案例鼓励其积极面对治疗。同时，我科联系了医院社工部予以心理支持，并进行持续跟踪和心理疏导。术后责任护士经常巡视病房、关心患者，及时满足其需求。针对患者术后因阴道分泌物多、异味较大而产生的自卑情绪， 护士每日做好会阴护理， 并给予皮肤保护剂，以减少疾病对患者产生的影响。针对患者对康复训练存在的疑惑， 护士及社工告知其康复训练的目的及过程，并及时给予表扬和肯定，增强其康复的信心。

3 小结

骨韧带样纤维瘤在骨内肿瘤中十分罕见， 国内相关报道较少。 本文着重探讨了1 例骨盆巨大韧带样纤维瘤术后合并阴道损伤患者的护理，包括病情观察、体位护理、疼痛护理、VAC 引流护理、感染护理、阴道损伤护理、功能康复训练和心理疏导等，尤其是围绕阴道护理展开了重点讨论。通过针对性的治疗和护理，该患者取得了良好的转归。