电子医嘱处理本设计与应用效果观察

徐 薇 许春凤 谢 瑶 江苏省苏北医院九病区,江苏省扬州市 225001

我院从2010年7月全面启用医生工作站电子医嘱系统,其方便、快捷、高效,大大减少了护士在转录医嘱的过程中出现差错的风险[1]。但在医嘱处理系统运行初期存在一些不容忽视的问题。针对存在的问题,我科设计了电子医嘱处理本(下称医嘱处理本),自 2010年9月应用以来,取得满意效果。现介绍如下。

1 设计与应用

根据电子医嘱处理中存在问题,设计医嘱处理本,眉栏包括:日期、床号、姓名、住院号、特殊或立即执行治疗和护理、停止护理项目及时间、申请单、皮试单、会诊单、不规范或有疑问医嘱、医嘱录入者,见表1。

表1 电子医嘱处理本

主班护士或医嘱接受者执行首位负责制的查对制度[2],认真检查电子医嘱是否规范,特别是药物的单位、剂量、用法、用量和非用药医嘱有无漏开等,临时执行的治疗和护理、医嘱开始和停止时间,核对各种检查单、皮试单等,在电子医嘱处理本相应的栏目填写或“√”。对不规范或有疑问的医嘱,及时与医嘱录入者联系,确认无误后在相应的栏目内“√”并执行。根据医嘱处理本,通知各相关的护士进行特殊治疗和护理。主班护士根据医嘱处理本记录的问题,定期与医嘱录入者进行有效的沟通,并根据骨科特点编写一些具有专科特色的成组医嘱,医生开具相关医嘱时只需从成组医嘱里直接选择医嘱条目即可,大大节省了时间并提高了准确性,有效地防止了错误医嘱对临床工作的干扰。

2 结果

见表2。

表2 电子医嘱处理本使用前、后效果对比(次)

医嘱处理本应用2个月以来,医师开具的电子医嘱越来越规范,漏开或错误医嘱显著下降。通过护理人员及时发现和督促,各种申请单及时开具,特殊或立即执行治疗和护理除因欠款等非护理因素外无1例遗漏,均能及时执行。

3 讨论

目前,由于计算机系统及软硬件等因素的限制,我院各种检查申请单、皮试单仍需手工开写等。随着住院患者数的急剧增加,医疗护理任务很重,尤其是手术科室,存在医嘱不规范、漏开或错开医嘱、漏开申请单或需要立即执行的医嘱未及时交给各责任护士执行的可能,影响患者治疗、护理、收费,而这些问题可能是医疗纠纷或医疗差错事故的隐患。应用医嘱处理本后,对特殊或立即执行治疗和护理、停止护理项目及时间,各班护士按医嘱及时执行,医嘱接受者核对各种申请单,对不规范或有疑问医嘱能及时处理,与医师进行有效的沟通,杜绝了相关的医疗护理缺陷的发生,患者得到了及时、有效地治疗和护理,保证医疗护理安全,医疗护理收费规范合理。同时各种信息记录完整,有据可依,也保护了护士的合法权益。

[1] 秦雪莲,李丽,马玉芬.关于电子医嘱系统临床管理方法的探讨〔J〕.中国实用护理杂志,2008,24(4):229-230.

[2] 任爱玲,庄岚,郝芸.网络模式下医嘱漏洞分析及查对的探讨〔J〕.临床军医杂志,2001,29(4):89.