全麻喉罩置入复合臂丛神经阻滞用于小儿上肢手术的麻醉体会

唐署峰，彭海涛，李 容，王文红

（1.西双版纳州景洪市第一人民医院，云南 景洪 666100；2.云南省第二人民医院 云南 昆明 650021）

随着基层医院医疗水平的提高和设备发展，能够从事小儿手术的医院亦逐渐增加，对麻醉医师相关知识和技能要求也越来越高，包括对患儿术前评估、术中麻醉管理和术后恢复等。我院近年来采用全静脉麻醉喉罩放置复合臂丛神经阻滞用于小儿上肢手术取得了一些心得和经验，现报告如下。

资料与方法 一、一般资料 选择2017年5月-2018年5月，年龄3～10岁（平均6.7岁），体重12.2～38kg（平均26.8kg），择期小儿上肢手术120例，其中男68例，女52例； ASAⅠ～Ⅱ级，合并单纯的窦性心律不齐14例，偶发房性早搏6例，但无心脏器质性病变，活动后无自觉症状；术前均无呼吸道感染，肝肾功能正常。手术分类：尺桡骨骨折35例，尺骨鹰嘴骨折14例，肱骨内外髁骨折29例，肱骨中上段骨折13例，上肢内固定取出术29例。

二、麻醉方法和分组 1.麻醉前准备 术前常规禁食：依据患儿进食物品种类给予2～8h 禁食或禁饮时间（清饮料2h，母乳4h，牛奶和配方奶6，脂肪类固体食物8h）。入手术室后连接心电监护，包括血压心电图及SpO2，进行浅静脉针留置，A 组和B 组：不配合的患儿给予七氟烷6%～8%面罩吸入，患儿意识消失后将七氟烷调至3%～4%维持吸入必要时辅助呼吸，然后再进行浅静脉针留置。2.麻醉方法与用药 A 组：面罩给氧去氮，静脉依次注射阿托品0.01mg/kg，瑞芬太尼（0.5～1）ug/kg、丙泊酚2.5mg/kg，维库溴铵0.08mg/kg行麻醉诱导。进入全麻状态后行喉罩放置术，检查无漏气且双肺通气一致后，胶布固定喉罩，开呼吸机控制通气，调整通气次数及通气量，保持呼气末CO2在35～45mmHg，吸入七氟烷浓度为2%，静脉持续泵入丙泊酚9～15mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.5μg·kg-1·min-1，在B 超引导下以7#静脉输液头皮针行患侧肌间沟臂丛神经阻滞麻醉，回抽无血注入0.2%罗派卡因（0.3mL/kg），10min后将瑞芬太尼的泵入速度调至0.25μg·kg-1·min-1，七氟烷吸入浓度为1%，丙泊酚泵入速度不变，术中必要时给予注射维库溴铵。手术结束前10min 停止吸入七氟烷和停止泵入丙泊酚，缝皮完毕时停止泵入瑞芬太尼。如手术时间短于1h 或术中追加过肌肉松驰剂，则苏醒期给予阿托品和新斯的明拮抗。B组：麻醉诱导用药与A 组一致，患儿进入全麻状态后行气管插管术，听诊双肺呼吸音一致后，胶布固定气管导管，开呼吸机控制通气，调整通气次数及通气量，保持呼气末CO2在35～45mmHg，术中气道吸入2%浓度七氟烷，静脉持续泵入丙泊酚9～15mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.5μg·kg-1·min-1，间断给予静脉注射维库溴铵0.04mg/kg。手术结束前10min 停止吸入七氟烷和停止泵入丙泊酚，缝皮完毕时停止泵入瑞芬太尼。苏醒期用阿托品和新斯的明拮抗残留肌肉松弛药。术中2组患儿输液速度和种类均依据中华医学会麻醉学分会《麻醉手术期间液体治疗专家共识（2014）》给予，严密监测血压、心率、血氧饱和度、心电图、呼吸情况变化并给予相应处理。记录术前（T0）、麻醉注入后喉罩置入或者气管插管（T1）、切皮（T2）、术中最大刺激时（T3）、拔除气管导管或者喉罩时（T4）上述各指标的情况，记录术中静脉麻醉药用量及不良反应情况，麻醉恢复过程中记录苏醒时间及程度，术后镇痛时间。

结 果 一、2组患儿年龄、体重、手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）；术中2组患儿输液种类相同，输液速度和量差异无统计学意义。

二、BP，HR，SpO2，ECG 情况 A 组生命体征平稳，与术前比较波动小，而B 组比术前波动大，特别是气管插管时、气管导管拔出时、苏醒后伤口疼痛刺激生命体征波动更大。SpO2在2组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 3组各阶段生命体征的变化

表2 3组各阶段生命体征的变化

三、麻醉恢复情况和术中静脉麻醉药物的用量 A 组术后复苏时间明显比B 组短，A 组约40%左右的病人术中自主呼吸恢复正常，且无躁动，生命体征无变化；用药量也明显少（P＜0.01），且苏醒期较平稳，恶心呕吐、喉痉挛、谵妄等不良反应少，见表2。

讨 论 随着全麻喉罩放置技术的成熟，其应用也越来越广泛，在没有禁忌症的情况下，喉罩放置技术有以下优点：①使用方便、迅速、气道维持容易。②无需喉镜，与气管插管比较，放置LMA 的难度小，成功率高。③对不需肌松的长时间手术，LMA 取代了面罩的作用。④建立气道以便自主通气和控制通气。⑤LMA 的位置即使不很理想，也多能维持气道通畅。⑥避免了气管内粘膜损伤。⑦在浅麻醉状态下也能耐受，耐受LMA 比气管内插管所需的麻醉药量也减少。⑧麻醉诱导和恢复期血流动力学稳定性提高，置管时眼内压增高程度减少，麻醉恢复期咳嗽减少，氧饱和度提高，成人手术后咽痛发生率亦降低[1]。而B 超引导下臂丛神经阻滞穿刺技术的优点：①定位精准，B 超引导在区域阻滞中为穿刺和给药提供了实时影像，减少了传统盲探法臂丛神经阻滞反复穿刺带来的神经和血管损伤。②精准给药，利用超声显像可直观地分辨出神经及周围组织，并在实时引导下将穿刺针准确置于靶神经旁，直观的看到局麻药物的扩散，减少传统臂丛神经阻滞的给药剂量。③效果优良，由于定位精确，实施精准给药，极大提升了麻醉效果和患者的舒适度和满意度。④扩大了穿刺对象、提高了安全性，对于配合有困难的患者（特别是小儿）可以采取静脉镇静后穿刺，且可有效的避免了气胸和局麻药毒性反应等一系列的并发症[2]。静吸复合全麻气管内插管的缺点：气管插管可能引起多种喉部并发症，包括黏膜水肿、血肿、溃疡、插管囊肿、接触性肉芽肿、杓间区粘连、声门下狭窄、环杓关节脱位、声带麻痹等，小儿气道因为没有发育成熟，有它特殊的解剖机构，更易出现这些并发症。拔除气管导管时也容易出现喉痉挛、呛咳、甚至窒息这些并发症。

综上所述，静脉全身麻醉喉罩置入复合臂丛神经阻滞麻醉用于小儿上肢手术优点明显：围手术期生命体征更平稳、苏醒时间短、苏醒期躁动少、无谵妄、恶心呕吐少、呼吸平稳度高、喉痉挛少、术后气道反应少、术后伤口疼痛刺激轻、静脉麻醉药的用量更少、麻醉安全度高。有效的避免了单纯静吸复合麻醉气管插管和的缺点。