内镜和手术治疗的早期胃癌患者生活质量和复发率分析比较

谭莉 李继昌

(宝鸡市中心医院消化内科，陕西 宝鸡 721000)

早期胃癌(EGC)的定义局限于黏膜或黏膜下层的癌细胞的存在[1]。接受手术切除治疗的早期胃癌患者的5年总生存率超过90%[2]，但手术治疗有并发症多、术后生活质量差等问题。内镜黏膜下剥离术(ESD)是一种微创方法，保留了胃的整个功能[3]。ESD的5年疾病进展率和总生存率分别为100%、96%～97%，与治愈性手术的效果相当，但内镜治疗后，约20%的患者出现了胃癌转移的情况[4]。本文主要比较分析接受ESD或手术治疗的早期胃癌患者的生活质量和复发率。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年1月至2016年12月期间在医院接受ESD或胃切除术的325例患者的病历资料。按手术方式分为ESD组(n=137)和手术组(n=188)，通过问卷调查收集纳入患者的性别、年龄、吸烟和饮酒史，问卷的平均总回复率为88%。从病历资料中检索其他原发性癌症、调查时的合并症以及ESD或外科治疗后切除标本的组织学。接受手术的患者则收集手术类型及切除和重建等资料。纳入患者年龄均>20岁；新诊断为未经治疗的EGC；无淋巴结和血管侵犯；无溃疡的黏膜内癌；肿瘤直径≤30 mm；术前超声内镜检查确诊为T1期胃癌，且未发现周围淋巴结转移。已排除淋巴血管侵犯或淋巴结转移的患者；合并心、脑、肾等重要器官严重损伤的患者；以及超出ESD或手术扩展适应症的患者；术后随访时间不足1年的患者。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者基线资料见表1。

表1 两组患者基线资料(n)

1.2方法 使用中文版36项健康调查第2版(SF-36v2)用于评估参与此项研究的早期胃癌患者的生活质量。SF-36v2 由36个问题构成，包括8个维度，分为生理健康和一般健康状况(GH)]和心理健康。SF-36还包括健康变化，用于评价过去1年内健康状况的总体变化情况。使用欧洲癌症研究与治疗组织研制的生活质量核心调查问卷第3版中文版(EORTC-QLQ-C30)对疾病特异性生活质量进行评估，包括全球健康状况和生活质量评分，分为5个功能项目、3个症状维度、6个个体症状项目。使用22项欧洲癌症研究与治疗组织研制的生活质量核心调查问卷胃癌模块(EORTC-QLQ-STO22)评估肿瘤特异性患者的生活质量，包括22个功能量表、5个症状维度的问题、3个个体症状量表。各项问卷分值均为0～100分，功能等级评分中，得分越高表示生活质量越好，满分为100分。症状评分中，较低的分数表示更好的生活质量。

1.3质量控制 为确保调查数据准确性，调查全程实行严格的质量控制。具体措施包括：进行预调查，根据预调查中发现的问题和不足，对调查方案进行修改完善；统一培训调查员，所有调查员均为硕士研究生及以上学历人员；制定调查员培训手册，统一标准，统一方法；设立监督组，监督核查调查数据质量；调查问卷回收后逐项核查，剔除不合格问卷；由专人负责对合格问卷进行统一编码，进行录入等。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0软件对数据进行分析。采用Fisher精确检验和χ2检验比较分类结果变量之间未经调整的相关性。采用t检验评估连续变量得分之间的差异。采用多元线性回归比较组间各量表的差异性。采用多变量逻辑回归比较组间疾病和肿瘤的特异性。采用多元线性回归模型比较调整协变量后癌症复发和焦虑抑郁的担忧的平均得分。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1人口统计学信息和临床特征 与手术组相比，ESD组的患者术后的并发症更多(P=0.047)。除了性别外，年龄和并发症也被用作协变量。对切除的标本进行的组织学分析，分析结果显示是ESD和手术组中原发性胃癌的分期为T1b。ESD和手术组之间的随访时间没有显着差异(平均持续时间，19.9个月VS 20.6个月；P=0.546)。见表2～3。

表2 病人的临床特征[n(%)]

2.2通用生活质量评分 SF-36v2调查结果显示，ESD和手术组在平均通用生活质量评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组通用生活质量评分的比较

2.3疾病特异性生活质量 两组EORTC-QLQ-C30功能评分比较差异无统计学意义(表3)。与ESD组相比，手术组的疲劳率(△=2.4,P=0.044)、表现恶心和呕吐(△=1.7,P=0.032)、食欲减退(△=1.8,P=0.023)和腹泻(△=3.5,P< 0.001)等症状的人数显著增加(表4)。

2.4肿瘤特异性生活质量 EORTC-QLQ-STO22功能量表的结果显示，与手术组相比，ESD组拥有更好的身体形象(P<0.001)(表3)。此外，手术组的疼痛率(△=1.9，P=0.013)、反流症状(△=2.0，P=0.005)、进食限制(△=5.0，P=0.001)、焦虑(△=2.6，P=0.015)和味觉障碍(△=2.1，P=0.011)与ESD组相比具有显著差异(表4)。

表4 疾病特异性生活质量量表的逻辑回归分析

2.5两组总体生存率和复发率 所有患者均至少随访3年以上，平均随访(40 ± 4.3)个月。术后1年、2年内，ESD组的生存率和复发率与外科手术组比较差异均无统计学意义(P= 0.65)。然而，随着随访时间的延长，ESD组的复发率显著增加(P= 0.09)。

3 讨 论

本研究结果显示，由于手术切除引起的解剖学改变，手术组的生活质量相对低(包括较差的身体形象和患病率)。实际上，许多胃癌患者在治愈性手术后的生活质量受到严重损害。尽管大多数症状随着时间的推移而消退，但仍有20%～35%的患者持续出现与其生活质量相关的难治性功能和症状问题[6-7]。本研究结果提供了关于影响生活质量的重要信息，担心癌症复发，以及EGC治疗后的焦虑和抑郁。考虑到从手术到内窥镜切除的加速式转换，这些数据可用于日常临床实践。该研究还提供了患者自我报告结果的定量测量，可供医生和患者识别并整合到决策过程中。与先前的研究一致，EGC患者在手术治疗后的生活质量有所下降[7]。因此，医生应定期评估生活质量是否恶化，采用量化措施检测早期变化，并随后实施适当干预措施管理相应的症状。对于接受ESD治疗的患者，医生必须评估癌症复发的担忧，定期内镜监测是否出现复发情况。

本研究通过严格的标准来选择EGC患者，并根据治疗方案创建尽可能同质的两组；本研究中使用的问卷已被广泛使用，标准化并经过充分验证[8-9]。虽然这项研究为EGC患者的全球健康状况提供了有价值的见解，但它包含了一些限制因素。由于横断面研究设计，ESD和手术治疗的随机化是不可能的。因此，由于EGC的ESD和手术治疗的不同适应症，选择偏差是不可避免的。鉴于这些限制，本研究结果的有效性应进一步在前瞻性、随机和纵向研究中得到证实。