医疗保险制度对医疗行为及医疗费用的影响研究

韩璐隐 弥勒市医院有限责任公司

一、医疗保险制度对医疗服务市场供需双方行为和医疗费用的影响分析

（一）信息对称背景下医疗服务市场供需行为

在没有市场诱导的前提下，按照市场经济学理论可知，医疗供给曲线和市场需求参考图1，D0曲线：S0曲线：供给曲线，医疗服务市场需求曲线，P0：按照市场力量得出的均衡价格，其中，均衡供给量是Q0，图1中阴影的位置代表着医疗费用总额。如果信息对称，那么医疗保险经办机构可以根据条款工作，并且；利用市场调节机制将帕累托调至最优。

然而因为医疗服务市场存在着特殊性，这就使得供应者以及需求者之间一直呈现出信息不对称的状态。供应方有着显著的优势，这就使得在医疗服务市场中，其供需平衡很难利用医疗服务供需双方进行自主确定，因此，在图1中出现的均衡点（P0，Q0）是无法存在的。

（二）信息不对称环境下医疗服务市场

医疗服务需求方在信息不对称时，面临着很大的不确定性因素，并且针对医疗服务存在不同的了解，导致不能正确判断医疗服务质量，只是被动地接受医疗服务，并不知道其中的优势和劣势。在供方中，有着信息优势，在利益的驱使下，会给需方带来不合格的服务。如果政府缺乏监管，就使得医疗费用出现不科学的持续增长。信息不对称性使得市场中的不确定性大大增加，并且使得医疗服务市场中的供需平衡点出现问题，必须要利用医疗保险介入，从而促进双方的平衡。

（三）医疗保险制度中对需求方行为的影响分析

根据调查可知，导致就诊人次增加的首要因素是医疗保险第三方支付使得医疗服务中的需方支付费用下降，从而使得需方在减免个人部分医药费的条件下将比在未投保的条件下盲目就诊综合类大型医院、倾向于消费更多的不必要的医疗服务。医疗保险经办机构和患者构成医疗保险服务的供需关系。患者能够参与保险并获得其医疗的保障，同时只要对疾病风险产生的医疗费用进行保障，其他的则是交给社会医疗保险进行承担，才能够防止高额医疗费造成的经济负担。因为医疗服务需求者不断增加，就诊人数的增加，也促使医疗费用额不断扩张。

图1 信息对称下的医疗需求、供给曲线

表1 医疗保险制度下需求与供方的混合博弈矩阵

（四）医疗保险制度中对供方行为的影响分析

在没有明显的诊断界限时，为了减少风险，常常会给需方推荐很多检查和治疗，这就导致了医疗需求的增加。因为医疗服务市场是刚性需求，因为稀缺资源影响以及诱导需求问题，导致价格没有下降，反而是增长了。在我国，调查表明，近五年的医疗门诊和住院费用都在增加。

二、医疗保险制度模式下平衡医疗供需的机制设置

医疗保险实施第三方付费，因为医疗保险机构的参加，都能够获得不同的利益，从而实现自我利益的最大化，在供需双方经济行为合法的情况下，医疗服务市场中的供需双方关系可见表1。

Q：需方支付的医疗保险保险金；

Q：需方支付的医药费总额；

ΔQ：供需合谋下虚报的医疗费；

α（0＜1）：医疗保险机构的赔付比例；

（1-α）Q：患者自付金额；

B；医院支付比例；

βQ：医疗保险机构给医院提供的支付金额。按照表1可知，在医疗服务市场中，主要是供方市场，并且制约缺乏时，供给方以及需求方有着合谋的可能，博弈结果就是供需两方进行合谋，从而得到医疗保险资金，这就使得医疗费用不断升高。

三、结论及建议

首先，城乡医保制度的统一整合必须要加强医保制度顶层设计，并且能够解决不同的缴费带来的待遇问题，构建完善的普惠公平医保支付制度，并且能够保护医疗服务中各方的权益。

其次，要有效管理临床路径，加强流程管理，并且设置按病种付费的多种医保支付，形成科学的医保价格协商谈判，并且构建药品的集中采购制度，设置医药费用的结算制度。使用“三医联动式”能够显著促进医疗卫生事业更深入地发展，并且实现临床路径诊疗的不断规范化管理，做好DRGs病种付费的细化，构建完善的医保患三方结算制衡体系，并且促进我国的医疗资源逐渐流向基层，促使医疗卫生资源能够优化布局。

最后要提高处罚的力度，严格约束和规范不同的行动主体。在我国，2019年开始构建了飞行检查工作机制用来进行医疗检查，对各个定点医疗机构存在的收费问题进行检查，及时处罚违法违规的行为，提高处罚的力度，防止供需双方存在合谋。