江鋆 李斌飞 舒惠萍
体外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation,ECMO)也被称作“人工肺”“叶克膜”,是一种有效的循环辅助方法,同时具有呼吸支持作用,快速改善失代偿期心功能不全者的循环状态及低氧血症[1-2]。合理有效的护理方案对患者的恢复十分重要,常规的ABCDE集束化护理方案可满足ECMO辅助患者基本护理需求[3-4]。集束化策略是对常规ABCDE集束化管理方案的改进,主要包括探讨护理过程的问题和障碍、各项指标的效果评价和确保措施有效落实等方面,确保措施有效落实方面执行4E循环,即计划、培训、实施和评价[5]。本研究选择2017年3月至2019年4月于ICU接受ECMO辅助治疗的患者120例为研究对象,采用集束化策略,效果良好,现报道如下。此研究经过了伦理委员会批准。
选择2017年3月至2019年4月于我院ICU接受ECMO辅助治疗的患者120例为研究对象,按照组间基本特征具有可比性的原则分成对照组和观察组。纳入标准:均给予ECMO辅助支持治疗;年龄18~75岁;患者及家属知情,且已签入组知情同意书。排除标准:伴随器质性脑损伤、神经系统性疾病或深度昏迷;有精神活性药物滥用史或精神病史;肝功能障碍;临床资料不全;二次进入ICU治疗;患者及其家属不配合治疗,依从性较差。观察组中男35例,女25例;年龄32~64岁,平均(46.32±10.23)岁;体质量指数(BMI)19.13~24.16 kg/m2,平均BMI(21.27±4.72) kg/m2;疾病类型:重症肺炎14例,主动脉夹层10例,急性呼吸窘迫综合征25例,病毒性心肌炎5例,腹膜炎6例。对照组中男37例,女23例;年龄31~63岁,平均(45.89±9.62)岁;BMI 18.5~24.31 kg/m2,平均BMI(21.12±5.04) kg/m2;疾病类型:重症肺炎16例,主动脉夹层9例,急性呼吸窘迫综合征24例,病毒性心肌炎9例,腹膜炎4例。本研究通过医院伦理委员会审查、批准。两组疾病类型、BMI、年龄、性别比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
对照组给予常规ABCDE集束化护理管理。主要为每天唤醒及自主呼吸测试(awakening and breathing coordinator,AB)、适度镇静镇痛(choice of sedative and analgesics,C)、谵妄评估及管理(delirium monitoring and management,D)和早期活动(early exercise/mobility,E)。
观察组在对照组基础上采用集束化策略,具体为:(1)探讨护理过程的问题和障碍。可通过个人访谈和会议讨论两种方式进行,由2名经验丰富的护士长总结、归纳护士所反映的问题。(2)效果评价和各项指标确定:谵妄是指ICU住院期间,患者ICU意识模糊评估法(CAM-ICU)结果至少1次为阳性。依从率达标是指集束干预策略5项全实现为达标,有1项没实现即为不达标,包括患者因病情无法进行镇静唤醒及早期运动等,排除镇静药停用后不需要镇静唤醒。(3)确保措施有效落实(4E循环)。计划:护士长制定详细的实施计划,由护理专家及重症监护室管理人员对计划进行修改、讨论,修改、讨论的内容主要包括培训进度及内容,如何有效监督、记录,以及如何确保及时反馈。由住院医师、护士、护士长、功能康复师成立干预小组,护士长担任组长,负责对干预措施落实、监督及动态评估;培训:组长负责组织组内成员培训,培训方式为集中学习,培训内容主要包括基础知识、实施细则详细讲解及具体评估方法等。培训方式可采用讲授、PPT讲解等方式。培训主要包括实施前、实施后4个月和实施后8个月3个阶段,共10个学时;实施:集束化干预措施采用分工、合作的方式进行,谵妄评估为阳性则由医师进一步诊断、鉴别;护士完成谵妄、躁动、疼痛的评估;护士完成、监督睡眠质量改善措施的实施,医师及护士共同实施镇静唤醒;护士负责实施功能锻炼措施,首先评估患者病情,排除禁忌证之后再评估其活动能力,运动过程至少2个人同时在场,并做好记录;医师负责镇痛镇静药物医嘱的书写。组长每天检查、核实,并按方案计划进行质量监控,发现不足时应及时督促改正。
(1)比较两组血流动力学指标。包括中心静脉压、平均动脉血压、氧和指数、心率。(2)比较两组机械通气时间、ICU入住时间、镇静药用量(包括咪达唑仑总用量和芬太尼总用量)、ECMO辅助时间。(3)比较两组谵妄发生情况。血流动力学指标测定:护理实施后,使用多功能检测仪对患者中心静脉压、平均动脉血压、氧和指数、心率等指标测定。
采用SPSS 21.0统计学软件,计数资料的比较采用两独立样本的χ2检验,正态分布的计量资料采用t或t’检验,非正态分布的计量资料采用秩和检验。检验水准α=0.05。
表1 两组血流动力学指标比较
表2 两组机械通气时间、ICU入住时间、镇静药用量和ECMO辅助时间比较
表3 两组谵妄发生情况比较(例)
体外膜肺氧合是医疗急救设备的一种,最核心部分为血泵和膜肺,分别起到人工心脏和人工肺的作用,为重症心肺功能衰竭患者持续提供体外循环和呼吸,从而使患者生命得以维持[6]。ECMO最早被用于严重心肺疾病新生儿的救治中,近几年越来越广泛用于救治成年人危重疾病,适用于呼吸衰竭、循环衰竭、ECMO支持下心肺复苏,同时也广泛应用在急诊心肺衰竭的抢救中[7]。因此,合理有效的护理方案用于ECMO辅助患者十分重要,对降低患者谵妄发生率、缩短治疗时间等具有重要意义。ABCDE集束化管理方案是ECMO辅助患者常用护理方案,为一种多学科协调的综合护理,可给予患者整体化、个性化的管理流程,需要跨专业管理团队的有效合作,能够一定程度降低患者谵妄发生率,改善血流动力学,但护理效果会受医疗环境、医护人员业务水平等方面影响[8-10]。
本研究采用的集束化策略是对ABCDE集束化护理方案的强化,从而更好地发挥集束化优势,相互弥补、集众所长,提高护理效果,且该方案注意护理方法系统化归纳,有助于不同学科间加强合作,提高护理效果。集束化策略是集束化优势发挥的关键,医护人员讨论ABCDE集束化护理方案的潜在问题,并对反馈问题归纳及总结,为监督管理策略、培训计划的制定提供了依据[11-12]。集束化策略对小组成员多次培训,全面提高了小组成员的技能水平,从而为患者提供更好的护理方案。护理方案中4E循环方法,在临床实践中不断发现不足,针对实践中的不足,采取相应的干预方法,将培训中的理论与实践相结合,不仅巩固、提高了医护人员实践技能和专业知识,形成专业团队,在一定程度上改变护理观念,意识到干预方案的重要性和必要性,从而提高医护人员依从性,而医护人员依从性的提高,会使ABCDE集束化护理方案的措施得以有效实施,从而降低患者谵妄发生率,改善血流动力学指标、机械通气时间等临床指标[13]。
研究结果显示,干预后观察组中心静脉压、心率低于对照组(P<0.05),平均动脉血压、氧和指数高于对照组(P<0.05),说明,集束化策略应用于ECMO辅助患者,可明显改善血流动力学指标。观察组机械通气时间、ICU入住时间和ECMO辅助时间短于对照组(P<0.05),观察组镇静药用量少于对照组(P<0.05),说明集束化策略应用于ECMO辅助患者,可缩短患者机械通气时间、ICU入住时间和ECMO辅助时间,降低镇静、镇痛药用量。观察组谵妄发生率低于观察组(P<0.05),说明集束化策略应用于ECMO辅助患者,可明显降低谵妄发生率。
综上所述,集束化策略应用于ECMO辅助患者的治疗中,可改善患者血流动力学指标,降低镇痛镇静药用量和谵妄发生率,缩短治疗恢复时间,护理效果较好,值得推广应用。