产前肛门括约肌训练对产后直肠与肛门功能的影响

黄笑梅 郑全英

阴道分娩的初产妇可能出现肛门括约肌解剖结构破坏，临床表现为遗留性交困难、会阴疼痛、阴道瘘渗漏、产伤性肛门括约肌损伤等，其中，产伤性肛门括约肌损伤发病率达到0.5%～10%[1]。有研究称[2]，胎儿体质量过大、肛门括约肌肌力较弱是经阴道分娩后肛门括约肌损伤的独立危险因素。因此，有学者认为，分娩前预防性提升肛门括约肌、直肠周围肌力以减少因胎儿分娩造成的相关肌肉损伤[3]。肛门括约肌训练是既往促进术后排气、排便及恢复括约肌功能主要措施，用于分娩前预防性锻炼报道较少。因此，本研究纳入84例阴道分娩产妇为研究对象，经伦理委员会批准，通过临床对照试验探讨产前肛门括约肌训练对产妇阴道分娩后直肠、肛门功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年4月至2019年4月我院84例阴道分娩初产妇为研究对象，纳入标准[4-5]：年龄20～35岁的初产妇；怀孕前排便功能正常；无盆腔、结直肠、肛门疾病史或手术史；产妇对本研究知情并积极配合；孕期无糖尿病、高血压疾病、子痫前期等严重合并症；认知、理解能力基本正常。排除标准：巨大儿、第二产程延迟；早产、晚产；合并恶性肿瘤、心肺疾病等；临床资料缺失；经产妇或有盆腔、结直肠手术史。按照组间基本特征具有可比性的原则等分为对照组和观察组，观察组年龄21～34岁，平均(27.11±3.09)岁；孕周38～41周，平均(39.38±0.87)周；体质量指数(BMI)19～24 kg/m2，平均(22.76±1.02)kg/m2。对照组23～34岁，平均(27.76±3.02)岁；孕周38～41周，平均(39.21±0.81)周；体质量指数(BMI)19～24 kg/m2，平均(22.65±1.05)kg/m2。两组产妇一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组产前采用常规护理，生产中手动保护，包括徒手会阴扩张、控制娩出速度等。开始手动保护时间点为胎儿拨露约4 cm;宫缩时护士右手掌控制胎头娩出速度;胎儿停止下降且存在宫缩时，指导产妇发力并用左手俯屈胎头，控制胎头下屈;胎头着冠后左手俯屈胎头，同时控制娩出速度，确保胎头通过阴道口速度较缓；轻轻牵引至前肩、后肩顺利娩出；如果会阴包裹胎头可徒手扩张会阴;宫缩时护士右手指腹朝外，中指、示指合并进入会阴联合、阴道后壁处，朝外，下方扩张会阴，娩出胎儿时降低阻力。观察组在对照组基础上于孕26周开始进行肛门括约肌训练。

1.2.1 下肢核心训练 床上抬腿训练：取平卧位，两下肢进行交替上抬训练;“马步”训练：背靠墙，膝盖尽可能弯曲90°，双手平举，期间收紧下腹部、臀部、尿道及肛门括约肌，时间以孕妇能承受为宜。

1.2.2 改良凯格尔训练(1)双手交叉抱肩，取站立位，脚尖尽量上翘，脚跟与腋窝对齐，肛门用力夹紧维持5 s后放松再夹紧，每天重复20次。(2)平卧、双膝弯曲，收缩臀部肌肉，向上提肛，收紧尿道及肛门括约肌，坚持5 s后重复，每组重复10次，每天5组以上。(3)平卧位屈膝，腹式呼吸期间吸气时用力收紧肛门，呼气放松，每组10次，每天5组以上。

1.2.3 提肛训练 仰卧保持双腿交叉，大腿、臀部用力夹紧后逐渐用力上提肛门，持续 5 s 后还原，每组10次，每天5组以上。孕26周后开始每周进行3～5次的家庭式训练，期间护士每周电话随访1次。分娩时手动保护与对照组一致。

1.3 观察指标

产后首次排便后监测直肠排便压，胃肠压力测试系统肛管测压孔进入直肠约6 cm，患者模拟排便时肛管收缩，检测此时最大压力值[6]。肛门功能(Williams)评分[7]：液体、固体、气体控制良好为5分，肛门固体及液体控制良好，无法有效控制排气为4分；肛门控制效果较差，出现轻度液体失禁为3分；液体失禁频繁出现、污染衣物为2分；出现固体、液体失禁为1分。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组产妇产后直肠、肛门功能比较

观察组Williams评分、直肠排便压均高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组产妇产后直肠、肛门功能比较

2.2 两组产妇排便情况比较(表2)

表2 两组产妇排便情况比较 例(%)

3 讨 论

尽管产科手术修复技术的进步使肛门括约肌损伤对产妇的影响逐渐降低，但仍缺乏有效方式对阴道分娩肛门括约肌功能损伤产生较好的预防效果，致使阴道分娩者尤其是初产妇产后、直肠、肛门功能低下，肛门失禁频发。肛门对于排便起着重要作用，而良好的排泄控制依赖相关肌肉的良好结构与生理功能。有学者认为[8]，产前开展针对性功能训练且产中注意保护性分娩可有效减轻肛门括约肌损伤。Sugrue等[9]对老年大小便失禁女性患者进行肛门括约肌训练，通过肛门括约肌引起收缩阴道、尿道、直肠、肛门向内提升与挤压，坚持训练后大小便失禁得到明显改善。基于此，本研究参照盆底功能训练、结直肠外科括约肌训练制定了产前功能锻炼，获得了良好的效果。

本研究结果显示，观察组Williams评分、直肠排便压均高于对照组(P<0.05)，Williams评分是肛门功能的重要评估指标；直肠排便压是通过压力传感器将肛管直肠的压力信号转变为电信号，经处理后，获得肛管直肠功能信息，其压力值越大说明内括约肌肌力越大，排便功能越好。因此，产前肛门括约肌训练联合产中手动保护能够减轻分娩对直肠、肛门功能的影响 。平板支撑、马步训练期间进行收紧下腹部、臀部及尿道及肛门括约肌，提升腰臀部核心肌力的同时增强了肛门括约肌肌力与控制能力[10-11]。凯格尔训练既往用于尿失禁的预防及康复治疗，基于其括约肌功能训练的锻炼基础，经过改良，其中站立位、腹式呼吸以及平卧位屈膝位下的肛门用力夹紧维持后放松，多体位、状态下进行肛门括约肌训练，能够起到提升肛门括约肌肌力的作用[12-13]。有报道称[14]，初产妇、巨大儿以及第二产程延长是肛门括约肌损伤的危险因素，本研究采用手动保护，第二产程控制娩出速度，徒手会阴扩张，避免肩部分娩时间过长引起括约肌损伤。结果显示，观察组肛门失禁、排便疼痛、排便急迫发生率低于对照组(P<0.05)，说明分娩前的保护性、预防性肛门括约肌训练联合产中手动保护能够有效控制分娩引起的肛门括约肌功能损伤 ，降低肛门失禁发生率。

综上所述，在产中手动保护基础上产前进行肛门括约肌训练能够有效降低初产妇阴道分娩后肛门失禁、排便疼痛等不良并发症，提升产后早期直肠、肛门功能。