温州地区新型冠状病毒肺炎中医分期分型诊治与实践

徐小小 朱文宗 叶人 刘刚 欧阳钦 朱小区 陈捷 杨军 姚憬 朱雪琼 张美稀 郑逢民程志文 张振雷0 袁拯忠 蔡慎初 程锦国

1.温州市中医院 浙江，温州 325400 2.温州医科大学附属第一医院 3.温州医科大学附属第二医院4.温州市中心医院 5.温州市中西医结合医院 6.温州市人民医院 7.平阳县中医院 8.瑞安市中医院9.永嘉县中医院 10.乐清市中医院 11.温州医科大学

自2019年12月起，以武汉为中心出现的新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）快速席卷全国各省、市、自治区，甚至境外多个国家都有病例报道。根据国家卫生健康委员会官方网站的信息，截止到2020年2月23日22时，全国（含港澳台）累计确诊77 048例，死亡2 445例；温州地区累计确诊504例，死亡1例。

2020年1月22日国家卫健委、国家中管局印发《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》[1]，公布了新冠肺炎的中医治疗方案。2月4日，国家卫健委和国家中管局发布《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》[2]。2020年2月6日，温州市中医专家组根据以上方案，结合温州市疫情的具体情况，在程锦国主任带领下制定了《温州市新型冠状病毒感染的肺炎中医药防治方案（第一版修订版）》，并迅速用于指导临床治疗。同时温州市中医专家组多次到疫情定点医院进行会诊，参与诊治工作，该方案目前在临床上实施顺利，疗效肯定，现予以介绍，以期为中医药治疗新冠肺炎提供借鉴。

1 新冠肺炎的病因病机

新冠肺炎属于中医“疫病”“湿疫”等范畴。荆楚大地，九省通衢，常年雨量丰沛，日照充足，雨热同季，冬冷夏热，四季分明。据统计，2019年全国平均气温比常年偏高，降水量较常年同期偏多2.5%[3]，湖北武汉地区湿度和温度也较往年同期升高。当时正值冬季腊月，而2019年12月以来阴霾冷雨缠绵不断，地域更显潮湿，本该寒邪当令而未至，气温应寒而反暖，不时之气流连持续。天暖地湿，湿热氤氲，易产生疫疠之邪的“湿性浊毒”；又适逢新春之际，交通便利，使疫情扩散更快，范围更广，全国各地出现输入性感染疫情，同时也表现出较为明显的地域特点。温州地处我国东南沿海亚热带地区，气候温暖而湿润，四季温差小，且饮食多偏好海鲜发物等易化湿生火之品，人群体质以湿热体质为主；同时因长期大量的高强度劳动、较大的生活工作压力、饮食不规律、生活习惯不规律等因素，导致虚性体质多见；温州地区多湿热，湿为阴邪，最易阻滞气机，阴胜则阳病，故湿邪入侵可损伤人体阳气，“湿胜则阳微[4]”，因而人群中阳虚质亦不少见。专家组认为，疫疠邪气由口鼻而入，内舍半表半里，邪伏膜原，进而形成毒邪，毒损五脏六腑。本病病位主要在肺，涉及胃肠；病因为寒、热、湿、毒邪相抟；病机可分为轻证者疫毒侵肺、肺气郁闭，普通证者痰热内蕴、热毒伤津，甚者气血两燔、热极动血，危重证者内闭外脱，或痰热内闭，或气阴两脱，恢复期多为肺脾虚弱之候。

2 新冠肺炎的分期分型及治则方药

结合温州地区新冠肺炎的临床表现及基本病机，专家组将其分为4期：初期、中期、危重症期、恢复期。

2.1 初期 临床症状轻微，发热或未发热，或有轻度恶寒，轻度乏力，咽干咽痛，轻咳少痰，无汗，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏，舌淡红，苔薄舌腻，脉濡。计算机断层扫描（computer tomography，CT）提示散在的毛玻璃样变或阴性。证属湿郁肺脾证。考虑到患者病在脾胃及肺卫，治宜清热解毒宣肺、化湿理气和中，选用藿香正气散加减（协定1号方）。组方：藿香15g，苏梗10g，姜半夏12g，陈皮12g，茯苓30g，炒白术30g，厚朴15g，大腹皮20g，桔梗6g，银花15g，连翘15g，大青叶30g，板蓝根30g，草果9g，甘草5g。在临床治疗期初期，与《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》[2]相比较而言，藿香正气散加减方明确增加了清热解毒、抗病毒中药的比重，其一在于温州地域特点造就温州人群易从湿化、从热化表现，其二考虑到如板蓝根、大青叶、金银花、连翘、鱼腥草等中药具有直接抗病毒或抑制病毒增殖的作用[5]，从而达到辨证与辨病相结合的效果。

2.2 中期 湿毒疫邪入里，困脾闭肺，湿性粘滞，阻遏气机，湿毒蕴而化热，甚者入气入血，危急生命，可分为疫毒闭肺证和气血两燔证。

2.2.1 疫毒闭肺证 表现为身热不退或往来寒热，咳嗽痰少，或有黄痰，或痰中夹血，腹胀便秘，胸闷气促，咳嗽喘憋，动则气喘，舌质红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉滑数。CT提示多发或大片的毛玻璃样高密度影。考虑外感湿邪，入里阻遏气机升降，蕴而化热，肺失宣降，治以清热化痰、宽胸理气平喘，选用麻杏石甘汤合小陷胸汤和苇茎汤加减（协定2号方）。组方：生麻黄10g，杏仁10g，生石膏45g，芦根30g，桃仁20g，冬瓜仁30g，全瓜蒌30g，姜半夏12g，葶苈子30g，陈皮12g，竹茹12g，菖蒲15g，莪术10g，甘草5g。在浙江省《新型冠状病毒肺炎中医药防治推荐方案（试行第四版）》中，针对肺炎普通型（疫毒郁肺），亦采用麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减[6]，然本方合用小陷胸汤，意在清热涤痰、宽胸散结。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”小陷胸汤为治疗痰热内郁之要方，新冠肺炎从发病之初的湿郁肺胃，到发病中期的疫毒闭肺，从疾病进程中可见湿邪入里化热之征象，痰热中阻，故用小陷胸汤清热涤痰、通便利肺、源清流澄。

2.2.2 气血两燔证 表现为壮热，口干口渴，烦躁不安，或神志不清，谵妄失语，斑疹透露，甚或吐血、衄血，舌绛，苔黄，脉数。CT提示多发或大片的毛玻璃样、肺实变或纤维化表现。考虑湿热疫毒入里，波及气血，气分邪热未罢，营血热毒又盛之象，治以清热解毒、凉血泻火，选用清瘟败毒散加减（协定3号方）。组方：生石膏（先煎）60g，水牛角（先煎）60g，知母30g，黄连10g，黄芩15g，炒栀子15g，制军6g，生地15g，麦冬15g，玄参20g，赤芍30g，丹皮20g，连翘15g，竹叶15g，桔梗10g，甘草5g。从目前中医学角度分析，此次新冠疫病符合中医湿温类疫病特点，表现为湿邪氤氲黏腻，缠绵难解，容易阻止气机，出现湿郁肺脾、疫毒闭肺证，甚至气血两燔、内闭外脱等症候。各地区《方案》中，其症候分型各有不同，但对气血两燔证均未单独加以论述，如《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》[2]将此类部分症状直接归属于重症期，然在温州地区的部分患者存在明显气血两燔证表现，同时凝血功能异常，从中西医结合的角度考虑，治宜清热解毒、凉血泻火[7]。

2.3 危重症期 表现为呼吸困难，动辄气喘或需要辅助通气，伴神昏，烦躁，唇甲紫暗，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根，证属内闭外脱，治以醒神开窍、益气固脱，选用参附汤或生脉散加减。组方：（1）参附汤加减：人参15g，黑顺片10g（先煎），山茱萸15g，送服苏合香丸或安宫牛黄丸；（2）生脉散加减：人参15g，麦冬15g，五味子6g，送服苏合香丸或安宫牛黄丸。此阶段建议采用鼻饲或灌肠的方法，少量多次给药。同时尽早使用中西结合治疗，促使患者转危为安。

2.4 恢复期 表现为气短，倦怠乏力，纳差呕恶，或痞满，或口干，大便无力，便溏不爽，舌淡胖，苔薄白或白腻，脉细无力。此期患者正气大伤，呈现疫毒夹湿、肺脾气耗、余邪未净之象，证属肺脾气虚证，治以益气健脾、兼清余邪，选用参苓白术散合补肺汤加减（协定4号方）。组方：党参15g，生黄芪20g，茯苓15g，炒白术15g，淮山药15g，法半夏12g，陈皮12g，桑白皮10g，砂仁6g（后下），炙甘草5g，蜜紫菀10g，焙鸡内金10g。本专家组认为患者历经新冠疫情之劫，耗气伤阴，仍存余邪未净，故在培土生金的基础上加用补肺汤，以补肺益气、止咳平喘，攻补兼施，寒热并用，性味平和。这也不同于浙江省《新型冠状病毒肺炎中医药防治推荐方案（试行第四版）》[6]中所采用的香砂六君丸加减，意在健脾益气、行气和胃，以补为主，性味偏温。

3 新冠肺炎的预后转归

温州地区新冠肺炎病情进展过程中出现不同的证型，亦具有比较固定的动态变化规律。初期以湿毒蕴肺证、疫毒闭肺证为主。因温州地处东南沿海，亚热带季风气候，常年多雨，冬季气候潮湿而不甚寒冷，人群体质呈现多湿特点，当感其疫毒之邪致病力弱时，则湿毒交织于内为湿毒蕴肺证；然当感其疫毒之邪致病力强，则直中于肺为疫毒闭肺证。湿毒蕴肺证，若患者体质强壮正气旺盛，及时治疗后病情好转，恢复期为肺脾气虚证；若体质虚弱正气不足，或失治、误治后，转为疫毒闭肺证。疫毒闭肺证，疫毒之邪易化燥耗气伤阴，肺失濡养，若及时治疗后病情好转，转为气阴两虚证；若疫毒致病力持续加强或失治、误治后，出现疫毒内炽、气血两燔、邪闭心包，转为气血两燔证，或因体质羸弱正气大亏转为内闭外脱证。气血两燔证若能清热泻火，凉血解毒，进入恢复期为气阴两虚证。内闭外脱证若能回阳救逆，益气固脱，进入恢复期为肺脾气虚证。而病情缓解之后，可有三种转归：多数患者为痰热留恋肺脏不去，表现为咳嗽、少痰或干咳，用清金化痰汤，可兼用平肝之剂，如白蒺藜、钩藤；部分患者热盛伤阴（津），表现为干咳、口干、乏力，方用竹叶石膏汤、沙参麦门冬汤；少数患者“湿胜阳微”，表现为咳嗽、咳白痰、口淡、不思饮食、乏力等，可用柴芍六君子汤或参苓白术散。另外，考虑到患者均可出现肺间质性改变问题，常配合使用活血化瘀、清热解毒和软坚散结之品。

4 新冠肺炎诊治举隅

林某某，男，55岁，有与新冠肺炎患者接触史，因“发热5天”于2020年1月30日入院。表现为发热、干咳、恶心呕吐、纳差，新冠病毒核酸聚合酶链式反应（polymerase chain reaction，PCR）检测阳性，胸部CT提示“右肺下叶发育不良伴肺不张，左肺下叶局限性肺气肿”。诊断：新冠肺炎。入院后予高流量鼻导管吸氧，洛匹那韦利托那韦片、阿比多尔、α-干扰素抗病毒，人免疫球蛋白静脉滴注，哌拉西林他唑巴坦针抗感染及补液、营养支持等对症治疗，患者发热、咳嗽咳痰、胸闷气促症状时轻时重。

2020年2月16日请温州市中医专家组会诊。体温37.5℃，无畏寒寒战，无头身痛，咳嗽，痰白黏，痰在咽喉部，大便2日未解，咳嗽喘憋，纳可，神疲乏力，动则加剧，无口干口苦，睡眠可，舌红，苔薄黄微腻。见图1。证属疫毒闭肺，治宜清热化痰、通腑泄热。处方：炙麻黄10g，杏仁10g，生石膏30g，芦根30g，桃仁20g，冬瓜子30g，全瓜蒌30g，法半夏12g，葶苈子30g，陈皮12g，竹茹15g，石菖蒲15g，制军9g，人参片9g，麦冬15g，五味子6g，桑白皮30g，生甘草5g，黄连5g。共3剂，水煎服，早晚服用200mL。

图1 2月16日会诊舌象Fig.1 Tongue picture of consultation on February 16

2020年2月19日二诊。刻下：已经由高流量鼻导管吸氧改为鼻导管吸氧，体温正常，神疲乏力，动则气喘，干咳无痰，大便用开塞露后解出，偏硬，口干，欲热饮，口不苦，睡眠可，出汗减少，舌红少苔。见图2。证属气阴两虚、余邪未净，治宜益气养阴、兼清内热。处方：南沙参30g，玉竹15g，生甘草6g，桑白皮20g，天花粉15g，人参12g，五味子9g，麦冬15g，山药20g，冬瓜仁15g，桃仁15g，薏苡仁30g，芦根30g，浙贝15g，杏仁10g，竹茹15g，黄芩10g，金荞麦30g，炒白术20g，茯苓20g。共3剂，水煎服，早晚服用200mL。

图2 2月19日会诊舌象Fig.2 Tongue picture of consultation on February 19

2020年2月22日三诊。刻下：体温正常，鼻导管吸氧，可以下地行走，咳嗽，干咳无痰，大便可，纳可，神疲乏力缓解，口干，喜热饮，口不苦，睡眠差，舌红少苔。见图3。证仍属气阴两虚、余邪未净，治宜益气养阴、兼清余热。处方：人参10g，生黄芪20g，生地15g，紫菀15g，桑白皮20g，麦冬12g，五味子9g，南沙参30g，玉竹15g，黄芩9g，栀子10g，冬瓜仁15g，桃仁15g，薏苡仁30g，陈皮9g，半夏9g，竹茹15g，茯苓20g，川贝5g，杏仁10g，生甘草5g。共3剂，水煎服，早晚服用200mL。

图3 2月22日会诊舌象Fig.3 Tongue picture of consultation on February 22

2020年2月25日患者偶有咳嗽，无痰，不剧，无需吸氧，可自由活动，夜寐好转，二便调和，准许出院，到隔离点观察14d后归家。

按语：患者以“发热、干咳、恶心呕吐、乏力”为主要症状，结合流行病学史、新冠肺炎核酸检测阳性结果及舌象等，西医确诊为新冠肺炎，中医诊断为“疫病”。患者入院后经西医治疗2周，仍反复身热不退，咳嗽痰少，咳嗽喘憋，乏力，便秘，病情属中期，证属疫毒闭肺证。初诊时，患者不慎感染疫毒，闭阻肺窍，肺失宣降，邪热壅肺，肺气上逆，见胸闷、咳嗽；肺与大肠相表里，肺热移肠，湿热内盛，故见便秘；舌质红，苔薄黄微腻，乃疫毒闭肺之象。治疗当以祛邪为第一要义，予麻杏石甘汤合小陷胸汤和苇茎汤加减，以清热化痰、理气化湿。二诊时，疫毒之力渐衰，但已然伤及气阴，内郁湿热仍存，故即可见神疲乏力，动则气促，口干；内有热郁，且气虚推动无力，仍见便秘，故以益气养阴、兼清内热。三诊时可见肺炎后期，余邪未净，然而此次以虚证为主，夹有余邪，故重在补虚，佐以清热化痰之效。

吴鞠通[8]《温病条辨·寒疫论》云：“世多言寒疫者，究其病状，则憎寒壮热，头痛骨节烦疼，虽发热而不甚渴，时行则里巷之中，病俱相类。”观新冠肺炎发病，受众之广，当为疫毒。但疫疠之邪，多具火热特性。余师愚[9]《疫疹一得》提出：“疫既曰毒，其为火亦明矣。”加之温州地区，湿热盛行，湿与热结，凝灼成痰，湿热痰毒郁蒸之象明显；或因寒湿渐次化热，表现为湿热疫毒内闭之象为多。疫毒上受，首先犯肺，故多表现为咳嗽、胸闷等，邪正相争，发热多见；其次在脾，湿邪困脾，脾失健运，湿浊盛于表里，出现神疲乏力、便溏或便秘等症，故在治疗过程中需注意清热化痰，并需顾护胃气，随证治之。

5 结语

《温州市新冠感染的肺炎中医药防治方案（第一版修订版）》系结合温州市新冠肺炎疫情的具体情况制定出的防治方案，其主要特点是对新冠肺炎进行分期分型论治，将病程分为初期、中期、危重症期和恢复期。初期湿郁肺脾证，治宜清热解毒宣肺、化湿理气和中，选用藿香正气散加减。中期分为疫毒闭肺证和气血两燔证：疫毒闭肺证治以清热化痰、宽胸理气平喘，选用麻杏石甘汤合小陷胸汤和苇茎汤加减；气血两燔证治以清热解毒、凉血泻火，选用清瘟败毒散加减。危重症期内闭外脱证，治以醒神开窍、益气固脱，选用参附汤或生脉散加减。恢复期肺脾气虚证，治以益气健脾、兼清余邪，选用参苓白术散合补肺汤加减。待病情缓解之后，可有三种转归，一者痰热留恋肺脏不去，二者热盛伤阴（津），三者“湿胜阳微”。另外，考虑到患者均可出现肺间质性改变问题，常配合使用活血化瘀、清热解毒和软坚散结之品。此防治方案有效地指导了温州地区新冠肺炎的诊治工作，对于其他地区新冠肺炎的防治工作，也具有一定的借鉴意义。