1例乳腺癌患者PICC导管移位至同侧颈内静脉的原因分析及护理体会

朱沁园，陈亚萍

（江苏省阜宁县中医院，江苏 盐城 224400）

1 病例资料

患者，女，38岁，因发现左乳肿块1个月余，于2017年3月15日收住院，3月17日病理检查确诊为乳腺癌，医嘱化疗方案为6周期，采用盲穿经右上臂PICC置管，置管过程顺利，胸部正位片显示导管尖端位置在第4胸椎下。经过2个周期的化疗后，为进一步治疗，患者于2017年5月11日再收入住院。患者诉右颈部疼痛，查体局部无肿块，无发红现象，对PICC导管予以评估，查看置管局部皮肤无异常，并给予常规维护，冲管畅通无阻力。维护时患者自诉耳边有水流声，考虑PICC导管异位，医嘱予以PICC导管尖端X线检查，胸片结果显示：PICC导管尖端位于右侧颈内静脉。

2 原因分析

2.1 患者原因

追问患者在家期间如何进行置管侧肢体活动，患者自诉在家做乳腺康复操，动作幅度过大，由于置管侧肢体上举活动过多，导致导管自发异位；另外由于近期患者咳嗽导致胸腔压力过大，便秘致排便不畅都有可能导致。

2.2 操作者原因

由于体外测量误差（体外测量长度永远不可能与体内静脉解剖完全一致，导管送人过浅，尖端定位于第4胸椎，是导致自发异位的最根本的原因[3]，最好的位置应位于上腔静脉中下三分之一即第六胸椎下缘，过深易致心率失常，过浅易致导管移位）。

2.3 护士原因

宣教不到位原因：包括PCC维护、导管的固定、活动、并发症观察与处理等，乳癌患者需要康复锻炼，但不能过度上举置管手臂。

3 处理措施

（1）计算退管长度:测量穿刺点到右胸锁关节处长度，其测量方法是:退管长度=体内导管长度一穿刺点至右胸锁关节长度[4]。

（2）无菌操作下，退出导管至右胸锁关节处，固定牢固，做中长期导管使用。

（3）加强穿刺部位及其导管行程皮肤组织的观察，如有无肿胀、发红等不适应及时处理。

（4）做好患者心理护理，缓解患者紧张焦虑情绪。

（5）在输液期间及间歇期间注意观察局部与全身情况。

（6）注意询问患者的主观感受并定期维护随访。

4 效果评价

经处理后，复查X线胸片显示PICC导管尖端位于锁骨下静脉，使用期间无其他并发症发生。2017年08月15日治疗结束，拔出导管。

5 护理体会

（1）置管前准确测量导管长度，保证将导管尖端送入上腔静脉与右心房交界处，发生自发移位的几率较少。

（2）加强患者健康宣教:避免置管侧肢体频繁过度活动，不做引体向上等活动;避免起胸腔、腹腔压力增高的因素；预防感冒，积极治疗咳嗽及肺部感染等疾病，避免剧烈咳嗽防止因胸腔压力过大导致导管漂移；注意保持大便通畅，指导患者进食易消化、含纤维素丰富的粗粮如燕麦片、藜麦、玉米须、红薯等食物，多食新鲜蔬菜、水果、每天至少饮水2500ml（既可以促进血液循环，防止血栓的发生也可以保证大便通畅)。

（3）每次维护时，尤其是冲封管时询问患者有无耳鸣、耳边有无水流声及颈部不适等，发现应尽早处理。

（4）导管留置间歇期，每次使用前应常规胸部X线片复查导管尖端位置，以便及时发现导管自发移位。

6 个案小结

伴随着PICC技术逐渐应用于临床，不仅仅减轻了患者的穿刺痛苦，而且也大大降低了护士的工作量。但是如何对置管后患者进行有效的、有针对性的健康教育也显得颇为重要，笔者分享的案例主要是由于置管长度过浅且置管后的健康教育不到位等多种原因造成的。由于护理的原因造成患者非计划性拔管，不仅增加了临床护理的工作难度，也增加了患者的经济负担。综上所述，置管护士应该用用通俗好记、简单易懂的方法向患者做好带管宣教，在今后的工作中避免出现相同的问题且要不断更新知识及护理新技术，更好地服务于需要PICC置管及留管患者。