川崎病33 例临床诊治分析

王华，刘晓东，许超凡，程士璋

作者单位：黄山首康医院儿科，安徽 黄山 245000

川崎病（KD）又称皮肤黏膜淋巴结综合征，主要发生于婴幼儿，为一种以全身性中、小动脉病变为主的急性发热出疹性疾病［1］，其主要并发症为冠状动脉扩张及冠状动脉瘤（CAA）甚至可能出现心肌梗死、猝死或缺血性心肌病［2］，目前在发达国家KD 已经成为儿童获得性心脏病的最常见病因［3］。其病因及发病机制尚不明确，可能与易感人群感染病原后触发的免疫过度活化所介导的全身性血管炎，中性粒细胞及补体系统参与了KD 的血管炎性损伤过程［4］。有学者研究KD有多种自身免疫反应现象，B细胞多克隆活化、T细胞异常活化、前炎症因子与炎症因子的释放有关。如何预测可能发生冠状动脉损害（CAL）的风险［5］，尽早采取措施，使CAL发生率和损害程度最小，尤为临床高度关注。笔者回顾分析33 例川崎病病儿的临床资料及诊治情况并作出评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年3 月至2018年3 月黄山首康医院收治川崎病病儿33例，其中男18例，女15 例，男女比例1.2∶1，＜3 个月2 例，3～6 个月1 例，6～12个月5例，1～2岁20例，2～5岁5例，其中典型川崎病26 例，不完全型川崎病7 例，丙种球蛋白（IVIG）耐药3例。

1.2 诊断标准典型川崎病诊断需符合下列6 项临床表现中至少5项者［6］，（1）发热5 d或以上，抗生素治疗无效；（2）双侧球结膜充血；（3）急性期四肢末端充血、硬肿，恢复期指趾端有膜状脱皮；（4）多形性皮疹；（5）口唇皲裂，口腔黏膜弥漫性充血，杨莓舌；（6）非化脓性颈部淋巴结肿大。不完全型川崎病诊断［7］：临床标准不足5个以上的主要指标，同时还有其他少见不典型表现，包括腹痛、尿路感染、面瘫及关节炎等者。冠状动脉损害（CAL）诊断标准：（1）超声心动图示冠状动脉内膜回声增强；（2）冠状动脉扩张：0～3岁冠状动脉大于≥2.5 mm，3～9岁冠状动脉≥3.0 mm，9～14岁冠状动脉≥3.5 mm；（3）冠状动脉瘤（不同形状的冠状动脉扩张内径为4～7 mm；（4）巨大冠状动脉瘤（冠状动脉内径≥8 mm）。IVIG耐药KD诊断标准：给予足量IVIG治疗36～48 h后仍持续发热，或体温退而复升，或给药2～7 d症状再现（发热及至少1 项KD 症状），需除外继发感染因素。

2 结果

2.1 临床表现26 例典型川崎病的主要临床表现发生率为发热26例（100%）、多形性皮疹17例、球结膜充血13例、口唇皲裂16例、颈部淋巴结肿大5例、手足硬肿10 例、肛周脱皮6 例、卡疤红4 例、指端膜状脱皮4 例；不完全型川崎病的主要临床表现为发热7例、多形性皮疹5例、颈部淋巴结肿大1例、卡疤红3例、肛周脱皮3例、指端膜状脱皮3例；两者之间除发热、多形性皮疹外，、卡疤红及恢复期指端脱皮发现率较高。

2.2 辅助检查31例血白细胞计数8.31×109～36.9×109L 之间，2 例白细胞计数正常，血小板计数336×109～923×109L，红细胞比容降低11例，C应蛋白升高31例，肝功能损害15例，心电图异常2例（室上性期前收缩、PR间期短），低钠血症3例，心肌酶谱增高2例，房间隔缺损1 例，D-二聚体增高4 例，胸片示肺炎改变4 例，发现冠状动脉轻度扩张3 例。抗心磷脂抗体阳性1例，尿培养1例检出大肠埃希菌感染，肺炎支原体感染5 例，左室假腱索5 例，血培养3 例均阴性，D-二聚体升高4 例，EB 病毒感染1 例，柯萨奇病毒感染1例，N端脑钠肽前体升高30例。

2.3 治疗与转归诊断川崎病（发病10 d 内）均给予静脉滴注大剂量IVIG 1 g/kg，每天1 次，治疗2 d，同时服用肠溶阿司匹林30～50 mg·kg-1·d-1，每天3次。其中有效29 例，无效4 例。有3 例静脉丙种球蛋白无反应型KD 加用原剂量丙种球蛋白1 次［3］，1例加用甲强龙治疗后病情改善，1例治疗效果欠佳，要求自动出院。

3 讨论

本次研究表明，不完全型KD 病颈部淋巴结肿大发生频率较低（14.2%），典型KD病例出现的频率为19.2%，两者四肢末端的改变以不完全KD 常见，部分病例在就诊过程中忽视特异性肢端脱皮的表现而延误病情诊断。有多种临床特点与CAL有关：（1）年龄在2岁以下；（2）发热持续＞3周；（3）急性期单纯使用糖皮质激素；（4）冠状动脉的直径＞8 mm，且形态为囊状、念珠状。近年来，不完全型川崎病及IVIG耐药KD的发生率有所增多［8-9］，主要特征可以集中出现，也可分散出现，可早起出现后期消退，也可早起隐匿后期出现，可持续出现，也可一过性出现，有些症状可以始终不出现。部分出现不完全川崎病的原因包括：（1）母体传递中和了超抗原；（2）频繁主动免疫产生抗体的交叉反应；（3）该年龄组免疫反应不充分，同时婴儿免疫功能不完善［10-11］。对不完全型KD的认识只有通过动态观察并积极治疗，才可有效减少对冠状动脉并发症的发生［12］。

本组全部病例病初均有发热，在38～40 ℃之间，部分出现眼结膜充血及躯干多形性皮疹，如在夏秋季易误诊为肠道病毒或EB 病毒感染；颈部淋巴结肿大病例5 例，以单侧颈部一过性肿大，直径大于1.5 cm，早期易诊断为传染性单核细胞增多症而给予抗病毒治疗无效。3例静脉IVIG耐药性KD，其中2例合并肺炎支原体感染，2例谷丙转氨酶（ALT）及N 端脑钠肽前体增高，使用IVIG2 次后2 例体温正常，1例加用甲泼尼松龙后体温趋于正常。3例不完全型KD（经实验室全身炎症指标CRP≥30 mg/L 或ESR≥40 mm/h，临床支持不完全型川崎病）。本组中有多例早期易误诊为淋巴结炎、传染性单核细胞增多症、泌尿道感染、肺炎等），初始诊断仍然存在困难，后经心脏超声发现冠状动脉扩张，给予及时治疗后，经随访冠状动脉扩张已完全恢复正常而被确诊。大多数川崎病较长时间的发热经抗感染治疗效果不佳时，使用丙种球蛋白后体温下降，不完全型KD发生静脉丙种球蛋白非敏感KD，使用丙种球蛋白2 g/kg 治疗，输注36～48小时仍有发热，提示高于38 ℃，这与国内文献报道一致。据多中心调查发现约12.8%KD 病儿对初次IVIG 治疗无反应，红细胞沉降率增快、WBC 计数和血GPT 升高、白蛋白降低、IVIG使用方法及起病至用IVIG的时间过早是初次IVIG治疗无反应的独立危险因素。

笔者的体会是，5岁以下，尤其是婴幼儿出现不明原因发热，并持续超过5 d 均应考虑KD 的可能，如同时伴有肛周脱皮、球结膜充血及卡疤红可为诊断提供有力依据，再结合血WBC、CRP、ESR、N端脑钠肽前体及ALT、PLT 计数等综合分析，KD 诊断延迟的现象可大大减少，心脏超声检查可尽早发现不完全型川崎病［13］，最终能得到正确诊断和相应治疗。目前认为体表面积（BSA）纠正的冠状动脉内径可以更好地反映真实的冠状动脉受累情况。纠正后的左冠状动脉内径（LCA）、右冠状动脉内径（RCA）与主动脉根部（AO）的比值是判断冠状动脉扩张的理想指标，当LCA/AO＞0.20 或RCA/AO＞0.18时，可考虑合并冠状动脉扩张［14］。

综上，近年来KD发病率呈上升趋势［15］，及时准确的判断与治疗可以明显降低CAL损害的发生率。然而不完全型KD 的早期诊断仍面临困难，需动态观察及早期预测IVIG 耐药KD 病儿，补救治疗包括再次给予IVIG、糖皮质激素等。