《临证指南医案》辨治情志致病的特色

陈芊宇 战丽彬

〔摘要〕 情志是中医学常见的致病原因。清代著名医家叶天士对情志致病拥有丰富的临床经验。《临证指南医案》是反映其学术思想和临床经验的关键著作，记载着大量与情志相关的医案。阐释情志致病的内涵，并将其与情志病、心身疾病的概念加以区分;分析总结《临证指南医案》的情志致病以肝胆、心、脾为核心的辨治原则，主要采用泄肝培土、益（清）心补肾、理肺疏郁、辛开苦降、移情易性5种治疗方法，从而为临床诊疗提供更多的思路。

〔关键词〕 临证指南医案;情志致病;泄肝培土;益心补肾;理肺疏郁;辛开苦降;移情易性;叶天士

〔中图分类号〕R249       〔文献标志码〕A       〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.11.010

〔Abstract〕 Emotion is one of the common causes of disease in traditional Chinese medicine （TCM）. YE Tianshi， a well-known physician in the Qing Dynasty， had extensive clinical experience in emotional diseases. Guide to Clinical Practice with Medical Records is a key work reflecting his academic thoughts and clinical experience， and records a large number of medical cases related to emotions. This study explained the connotations of emotional diseases， and distinguished it from the concepts of mental illness and psychosomatic illness. This paper analyzed and summarized the principle of syndrome differentiation and treatment of emotional diseases with liver and gallbladder， heart， and spleen as the core in Guide to Clinical Practice with Medical Records. There are mainly 5 treatment methods of purging the liver and reinforcing the spleen， benefiting （clearing） the heart and supplementing the kidney， regulating the lung and soothing the depression， pungent opening and bitter downbearing， moving emotion and changing character， so as to provide more ideas for clinical diagnosis and treatment.

〔Keywords〕 Guide to Clinical Practice with Medical Records; emotional disease; purging the liver and reinforcing the spleen; benefiting the heart and supplementing the kidney; regulating the lung and soothing the depression; pungent opening and bitter downbearing; moving emotion and changing character; YE Tianshi

情志一直是臨床上的常见致病原因。目前，随着生活压力的增长，人们饱受情志致病困扰的现象越来越多见。中医早在先秦时期就对情志致病有了最初的认识，这种认识随着经验的不断积累越来越清晰，初步形成于隋唐，发展于金元，成熟于明清。清代著名医家叶天士广袭前人学术研究，吸取众家经验精华，创立新说，精于治疗。《临证指南医案》为其门人华岫云搜集其临证资料并进一步整理编撰而成。笔者在学习研读该书时，发现其中不仅包含叶天士为后世所熟知的诸如温病学、重视脾胃等经典学术思想，还蕴含着丰富的关于情志致病的辨治经验。本文试就其进行探讨，以期对现代临床治疗情志致病有所启发。

1 情志致病的概念

“情志”一词，在中医学的古籍中，最早出现在《素问·六节藏象论》：“五脏六腑，共为十一，禀赋不同，情志亦异，必资胆气，庶得各成其用，故皆取决于胆也。”这里的“情志”是在描述五脏的神志活动，指五脏的神志活动取决于胆。之后“情”与“志”一直分开使用。到明代，“情”“志”合为一词。明代张介宾在《类经》中设“情志九气”一篇，将原来的“五志”拓展为“八志”。在现代，“情志”和“情感”一词的含义基本相同，是机体对外界环境刺激的不同情绪反应，是人正常生理活动的一部分[1]。适度的情志活动有利于人的身体健康，而过多或过少的情志活动都会引起疾病，也就是“情志致病”。情志致病与情志病和心身疾病的概念容易混淆。关于情志病的概念，有学者总结地更加准确参文：“情志病是以情志症状为主的一类疾病，同时也包含疾病过程中的情志变化，主要涉及精神疾病、心理疾病。” 而心身疾病则是一组发生发展与心理社会因素密切相关、但以躯体症状表现为主的疾病。也就是说，心理社会因素都是情志病与心身疾病的重要病因，而情志病的表现形式主要为精神、心理的异常;心身疾病的表现形式主要以躯体症状为主，是心理疾病的“躯体化”[2]，有器质性的病理改变。在中医学中，如“梅核气”“奔豚”“脏躁”等均属于心身疾病[3]。从概念来看，情志致病包括了这两种疾病，且情志病与心身疾病可互相交叉。情志致病的病因以七情内伤为主，宋代陈无择提出三因论，明确提出情志致病的病因为七情。病机为气机升降失调、脏腑功能紊乱、精气血津液失常等。对各科临床病证如内、外、妇、儿科均有所涉及，易反复发作、迁延不愈。情志致病可与其他病证互相转化，贯穿于疾病的始终[4]。

2 叶天士对情志致病的认识

2.1  情志致病涉及疾病广泛

纵观《临证指南医案》的目录，只有《卷六·郁》与情志致病相关，然细读全书，其他各卷涉及许多情志致病的医案。如《卷一·中风》金案，“阴气久伤，复遭忧悲悒郁，阳挟内风大冒”，终至“口肢麻，舌喑无声，足痿不耐行走”;《卷四·呕吐》顾案，“……两三日呕噫吞酸，积物上涌吐出，此皆怫怒动肝”;《卷七·便血》刘案，“郁怒，肠红复来”;《卷七·癫痫》孙案，“因惊恐以致痫疾，语言不甚明了”;《卷八·心痛》田案，“闻雷被惊，心下漾漾作痛”。有学者对本书中的医案进行统计[5]，发现全书中与情志致病相关的医案涉及疾病60门，占全书除儿科以外总疾病数70%以上;相关医案共有296例，占本书除儿科以外总医案数10%以上，可见情志致病涉及疾病之多、之杂。

2.2  情志致病与肝胆、心、脾相关

情志致病涉及范围颇广，叶天士对情志致病的辨治纲举目张、化繁为简。《卷六·郁》华岫云按：“其原总由于心，因情志不遂，则郁而成病矣，其症心、脾、肝、胆为多。”对情志致病的辨治，叶天士总结出以肝胆、心、脾为核心的辨治原则。

肝为将军之官，主怒，性刚。《卷一·肝风》中记载：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升。”若情志失和，肝失调达，气机升降失枢，诸气皆逆，痰瘀由此而生，诸病得成。如《卷一·肝风》有周氏“怒动肝风”而导致“筋胀胁板，喉痹”、沈氏“操持怒劳，内损乎肝”所致瘕疝;《卷六·肝火》葛氏“嗔怒喧嚷，气火逆飞”致厌食血痹咽痛。古代医家从肝论治情志致病的不在少数。现代医学证明[6]，肝可以通过调节肠道微生态、Wnt/促红细胞生成素（EPO）信号通路等多个途径达到抗抑郁的作用。然叶天士对肝病的传变或同病一样非常重视，尤其是脾脏与胆腑。《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，叶天士又深谙补脾之道，对李东垣的《脾胃论》十分推崇，故在临床治疗情志致病时尤其注重脾胃。“情怀不适，阳气郁勃于中……盖肝为起病之源，胃为传病之所”“春季风木主气，肝病既久，脾胃必虚。”脾主运化，宜升;胃主纳食，宜降，情志异动，气机升降失司，则脾胃不和。《临证指南医案》中特别设立“木乘土”一章，以诸多案例阐述了发病的病因病机及相关治疗原则，病因涉及情志、气候、其他脏腑传病等。当然，情志失和本身可直接伤及脾胃。思为脾之志，过思伤脾，思则气结，气机不畅从而导致脾胃不和。至于胆，肝与胆互为表里，一阴一阳，同为风木之脏，前者主谋虑，后者主决断。情志不和，风动阳升，伤及肝胆，如《卷六·肝火》黄案“肝胆风火上郁，头面清空之筋掣不和，治以清散”。同时，直接从胆论治者不在少数，尤其以小儿最为多见，盖“因其神志未坚，胆气未充。故每遇稍异之形声，即陡然而惊矣。”《卷三·阳痿》亦云：“有郁损生阳者，必从胆治。”胆为中正之官、中清之府，少阳胆经亦为人体气机升降之枢，胆气若得舒，诸郁亦自和。

叶天士认为“其原总由于心”。心为君主之官，“神明出焉”。张介宾于《类经·藏象类一》中有云：“心为一身之君主，禀虚灵而含造化，具一理以应万几，藏府百骸，惟所是命，聪明智能，莫不由之，故曰神明出焉。”值得一提的是，在本书中不但包含着由情志不和扰动心神致病的医案，诸如《卷六·郁》于案“郁损心阳”、许案“皆心境失畅所致”，《卷七·惊》直言“惊之所伤，由心猝及乎胆，由胆即及乎肝”，还有大量医案只言及肝胆脾胃，不谈及心，似乎与“其原总由于心”相悖。因此，这里需要注意，对于“心主神明”这一生理功能，不能仅从“心掌管精神意识”来理解，这里的“神明”更指生命活动，其中包括其他脏腑的生命活动。而人对于客观事物的认识以及从而产生的情感，都是在心的主导下，以五脏为生理基础而产生的。心主持协调人体的生命活动和精神意识。因此，不管情志先伤肝胆或是脾胃，都与心有关，都是在心的统领下完成，故曰“其原总由于心”。此外，以药测证，有学者对本书中治疗郁证的所有处方进行药物分类与统计[7]，发现叶天士治疗郁证特点之一就是所用药物归经以心经为多，其次为肝脾，此亦为佐证。

2.3  叶天士对郁证的認识

《临证指南医案》中特设“郁”一章，然此处的郁证若仅以现代中医内科学的郁证概念来解释似乎有失准确。笔者产生疑惑原因有二：首先，《卷六·郁》中仍然有少数不涉及情志或没有明显提示情志是其病因的医案，如“吴（氏）气血郁痹，久乃化热，女科八脉失调，渐有经阻瘕带诸疾”“金（氏）气血久郁成热脘胁痹闷不通，常有风疹腹痛，瘀痹已深”，这里的“郁”用“情志所导致的抑郁”来加以理解颇为牵强;其次，在本章最后总结段中，华岫云叙述其病因，提到外感病因为“……故六气着人，皆能郁而致病。如伤寒之邪，郁于卫，郁于营，或在经在腑在脏;如暑湿之蕴结在三焦;瘟疫之邪，客于募原;风寒湿三气杂感而成痹症。总之邪不解散即谓之郁，此外感六气而成者也。”笔者认为，此处的“郁”应与《医经溯洄集·五郁论》中“郁者，滞而不通之意”相同[8]，指广义郁证，既包括与情志相关的疾病，也包括单纯的身体疾病。基于这种理解，《卷六·郁》中无明显表达出涉及情志的医案以及最后的病因均可以得到较好的解释：气血阻滞不通化热，故出现妇科相关症状或是局部疼痛;各类邪气或是阻滞于营卫经络脏腑，或是阻滞于三焦膜原，亦或是阻滞于局部关节，都可以出现相应的症状。当然，本章中大多数的医案仍然与情志相联系，叶天士对于情志致病的学术思想也集中体现在本章。

3 叶天士对情志致病的治疗方法

3.1  泄肝培土

叶天士在治疗情志致病时不囿旧说，尤其注意肝病传脾胃。《卷三·木乘土》中有多个医案涉及“怒”。如程氏女，“操家，烦动嗔怒，都令肝气易逆，干呕味酸……晨泄食少，形瘦脉虚”;徐氏“屡屡堕胎，下元气怯，而寒热久嗽，气塞填胸，涌吐涎沫，乃郁勃嗔怒肝胆内寄之相火风木”;朱氏“嗔怒动肝，气逆恶心，胸胁闪动”;某氏“久有痛经……骤加暴怒伤肝，少腹冲气上犯，逆行于肺为咳，寒热声嗄，胁中拘急，不饥不纳”;某案“劳怒伤阳，气逆血郁致痛，痞胀便溏”。治法以泄肝培土为主，“凡醒胃必先制肝”，“肝用宜泄，胃腑宜通”，叶天士泄肝喜用川楝子、钩藤、枳实、延胡索等;肝体阴而用阳，除疏泄外，可用白芍、乌梅、木瓜加以柔肝，如此刚柔并济;安胃和胃多用半夏、干姜、煨姜;若兼有脾阳虚，则加益智仁等药;中焦虚弱则用人参，随证治之。

3.2  益（清）心补肾

除泄肝培土外，益（清）心补肾法亦为常用之法。“益心”主要是“益心阳”，用于平素神耗过多而致心阳虚损之证，如《卷六·郁》于案“郁损心阳……由情志内伤，即为阴虚致病”，症见小便淋浊，治以妙香散补心宁神，行气开郁。清心凉血多用牡丹皮、郁金[7]，适用于郁而生热之患。虽然本书“郁”这章最后只言及肝胆心脾与其相关，然而在其他章节，补肾之法的运用亦不在少数，尤其在《卷三·阳痿》中直言“有因恐惧而得者，盖恐则伤肾，恐则气下，宜固肾”，多以远志配茯神这组药对交通心肾。

3.3  理肺疏郁

“诸气膹郁，皆属于肺”。肺主肃降，司呼吸，一旦肺气上逆，郁结于胸中，再加上情志因素导致的如肝气上逆等情况，都会引起患者的不适，如《卷四·喘》某案“……动怒气冲，喘急不得卧息。此肝升太过，肺降失职，两足逆冷，入暮为剧”。又有《卷四·哮》徐案“起病由于惊忧受寒，大凡忧必伤肺，寒入背俞”，外寒内忧，两因相合，最终导致长年的哮证。当然情志致病也可以直接作为肺气不抒的病因，如《卷四·胸痹》徐案“胸痹因怒而致，痰气凝结”，气滞痰结，胸阳不振。对于上述几种情况，叶天士首选宣肺肃降之法，多用枇杷叶、杏仁、瓜蒌皮、半夏、郁金、薤白等药;患病日久常辅以培土生金法，“土不生金，则用人参建中”“久发中虚，又必补益中气”，加以人参、白术、茯苓等药。

3.4  辛开苦降

辛开苦降法为叶天士药物调理情志致病的又一大特色。《卷六·郁》言“苦辛凉润宣通，不投燥热敛涩呆补”为其治疗大法。辛能行能散，苦能泄，共同协调气机升降。无论是在上焦之胸闷、痰喘、痉厥，中焦之呕吐、吐血、腹胀，或是下焦之便秘、下利等与情志相关的疾病，皆以此法调治。如《卷七·痉厥》陆案“惊吓恼怒，病从肝起……渐为痫厥”，《卷八·腹痛》毕案“小便自利，大便黑色，当脐腹痛……此郁勃伤及肝脾之络，致血败瘀留，劳役动怒”，《卷二·吐血》某案“操持怫郁，五志中阳动极，失血呛咳有年，皆缘性情内起之病”。辛味药常用干姜、半夏、生姜汁、桔梗等，苦味药常用黄连、黄芩、枳实、杏仁、栀子、牡丹皮等[9]。

3.5  移情易性

叶天士深知若仅凭药石之功很难治愈情志致病，自我情绪的调节更是治疗的关键：“服药以草木功能，恐不能令其欢悦”“盖郁症全在病者能移情易性”，医案中多次强调注意调摄精神。盖因情志致病多由情志久久不能释怀或是情绪大起大落而引起，且贯穿疾病始终，病情容易反复，所以调摄精神尤为重要。“情怀不得解释，草木无能为矣”。其中方法之一就为改变生活环境，《卷二·吐血》云：“是本身精气暗损为病，非草木攻涤可却。山林寂静，兼用元功，经年按法，使阴阳渐交，而生生自振”。二是要做到情绪平稳，开怀养神，《卷九·调经》：“……难治之症，必得怡悦情怀，经来可挽”，《卷八·鼻》：“然药乃片时之效，欲得久安，以怡悦心志为要旨耳”。

4 结语

《临证指南医案》是反映叶天士学术思想及临床治疗思路的关键之作，也包含着大量的情志致病相关医案。在现代，情志致病已成为现代医学的一大难题。情志异动不仅可以导致内伤杂病，亦可以戕伤正气，引诱外邪侵入机体，从而引发外感疾病[10]。其涉及范围之广、之杂，对于临床医生来说处理难度颇大，而叶天士化繁为简，凝练出从肝胆、心、脾进行辨证的核心，用药灵活，并对患者谆谆叮嘱，调摄精神，对现代医学的治疗有一定的启发作用。如今，越来越多的人开始关注个人情緒的管理。但是，是不是可以提前预防情志致病的发生呢？或者有哪些典型因素与情志致病的发展息息相关呢？是不是可以从平时开始强五脏从而强壮正气，以致不易使身体受到邪气的侵袭呢？又或者可以从提高自我个人境界出发，凡是想开，不拘泥于日常的琐事呢？笔者认为这应该也是未来情志致病研究的一大方向。

参考文献

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