Klinefelter综合征在18318例羊水染色体产前诊断中的检出情况及临床特点▲

覃江锋 徐玉婵 韦朔峰 韦小妮 王文丹 韦德宁 罗世强 韦 相 袁德健 蔡 稔 唐 宁

(广西柳州市妇幼保健院医学遗传科，柳州市 545001，电子邮箱：308715957@qq.com)

Klinefelter综合征是男性中最常见的性染色体异常疾病，发病率约为1.72‰,而在男性不育人群中其发病率为3.1%，在无精子症人群中约为10%[1]。Klinefelter综合征的典型体征表现为身材高大、性发育不良和男性乳房发育[2]，部分患者的智商稍低于正常人，有精神异常或精神分裂症的倾向，少数患者可有乳腺癌、糖尿病、甲状腺功能低下、性腺细胞癌等。目前关于Klinefelter综合征产前筛查与诊断的研究报道很少。本文拟通过回顾性分析在我院行羊膜腔穿刺取羊水细胞进行胎儿染色体核型分析的18 318例样本检测结果及产前筛查、产前诊断等临床资料，并追踪其妊娠结局，分析Klinefelter综合征在产前的检出情况，并总结其临床表征、产前诊断方法等临床特点，旨在为Klinefelter综合征的产前筛查、产前诊断和遗传咨询提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入2015年1月至2019年6月期间，在我院于适宜孕周经羊膜腔穿刺取羊水细胞进行胎儿染色体核型分析的18 318例孕妇，年龄为15～48岁，孕周为17～25周。纳入孕妇均符合产前诊断指征，包括高龄孕妇(预产期年龄≥35岁)、血清学筛查高风险或临界风险、产前超声检查提示胎儿结构异常、孕妇既往有过不良孕产史、夫妇一方有染色体异常家族史或曾生育过患有染色体病的儿女等。所有孕妇术前均签署知情同意书。

1.2 染色体核型分析方法

1.2.1 标本采集：常规消毒后在B超引导下,孕妇经腹行穿刺术抽取羊水,每位孕妇抽取15～20 mL，分成2份分别置于15 mL无菌离心管中运送到实验室检测。

1.2.2 染色体核型分析：分两线接种，一人一线,独立操作。将离心管以1 800 r/min离心10 min弃部分上清，留2.5 mL羊水吹打管底沉淀制备成细胞悬液，接种于加有3 mL羊水培养基的培养瓶中，置于37℃、6.5%CO2的细胞培养箱中培养。7～8 d换液，弃上清，加入新鲜的羊水培养基3 mL，继续培养24～48 h后再行镜下观察；如羊水细胞克隆生长良好，即可加入浓度为20 μg/mL的秋水仙素40～60 μL，4～6 h后收获细胞；如羊水细胞克隆生长不佳，则进行传代后继续培养。常规制片，G显带后两线共计数20个分裂象，分析6个核型，异常核型者增加计数和分析量，核型描述按《人类细胞遗传学国际命名体系(ISCN2016)》[3]进行。

1.3 资料收集 收集所有孕妇年龄、孕产史、穿刺孕周，夫妻双方相关病史，产前诊断指征；收集Klinefelter综合征病例的妊娠结局，产前超声检查、血清学筛查、无创产前检测(non-invasive prenatal testing， NIPT)结果，以及接受其他产前诊断的情况及结果，包括多重连接探针扩增技术(multiplex ligation-dependent probe amplification,MLPA)、基因组拷贝数变异测序(copy number variation sequencing，CNV-seq)等。

2 结 果

2.1 Klinefelter综合征检出情况及妊娠结局 18 318例羊水产前诊断(染色体核型分析)样本中，检出34例Klinefelter综合征，发生率为1.86‰，且以典型的47,XXY最为常见，仅6例孕妇选择继续妊娠，见表1。在34例Klinefelter综合征中，发现1例罕见核型48，XXYY：该孕妇27岁，孕10产1,自然流产4次，人流4次，曾剖宫产1子(中间型地贫)；此次停经18+6周，因高龄、夫妇双方均为α-地贫携带者而要求产前诊断；胎儿羊水同时采用MLPA技术检测，结果提示X染色及Y染色体峰位置均呈两倍体峰，与染色体核型分析结果一致(见图1、图2)。

表1 34例Klinefelter综合征的染色体核型分布和妊娠结局

图1 48，XXYY胎儿羊水细胞G显带染色体核型图

图2 48，XXYY胎儿羊水 MLPA结果

2.2 Klinefelter综合征病例的产前筛查及其他产前检查情况 34例孕妇均接受了产前超声检查，仅2例存在异常；仅部分孕妇接受了产前血清学筛查、NIPT筛查及MLPA、CNV-seq等产前诊断，见表2。

3 讨 论

Klinefelter综合征是一种因性染色体数目异常而引起多种表型异常的常见综合征。本研究的18 318例羊水产前诊断(染色体核型分析)孕妇中，共检测出34例Klinefelter综合征，发生率为1.86‰，且以典型的47,XXY为最常见核型，这与相关研究结果相符[1-2,4]。此外，本研究还发现1例48，XXYY核型，是Klinefelter综合征中较罕见的类型，国内外少见报道。Kemeny等[5]发现的1例48，XXYY综合征产前诊断病例，因羊水过多行孕中期超声检查发现双侧马蹄足。国内冯亚佩等[6]报告1 例48，XXYY综合征产前诊断病例，引产胎儿表现为眼距宽，无其他明显外观异常。本研究中的1例48,XXYY核型在孕妇孕早期因黄体酮低进行保胎治疗，产前超声检查中未见明显异常，出生后体查发现阴囊小，但B超提示生殖器结构正常，其他未见明显异常。因此，我们推测该病在胎儿期不一定有特殊表现，而在出生后可发现患者存在发育异常，但是早期发现该病并尽早给予针对性干预，可能会更有利于其后期各个器官的发育。传统的血清学产前筛查主要针对21-三体综合征、18-三体综合征和神经管缺陷，并没有针对包括Klinefelter综合征在内的性染色体异常。有学者发现在开展唐氏综合征筛查的国家中，性染色体非整倍体检出率低于50%，认为用于检测唐氏综合征的方法不能扩展到检测性染色体非整倍体[7]。本研究确诊的34例Klinefelter综合征病例中，有11例孕妇做了血清学产前筛查，其中有7例提示21-三体高风险，2例提示18-三体高风险，1例提示开放性神经管缺陷高风险。造成假阳性的原因除了血清学产前筛查本身方法学的局限性外，Klinefelter综合征胎儿是否会影响母体性激素变化导致孕周推算错误，进而影响产前筛查风险评估，这仍有待进一步研究。

产前胎儿超声检查对Klinefelter综合征无特异性，本研究中胎儿超声检查除了1例为未见鼻骨，1例双胎表现为两胎儿体重相差10%外，其余未见明显异常。但是，孕妇外周血NIPT对胎儿性染色体非整倍体疾病具有较高的准确性：一项针对NIPT的临床应用及随访研究显示，NIPT对性染色体XXY的检出率及检测准确性均为100%[8]；Zheng等[9]研究发现,NIPT对Klinefelter综合征的阳性预测值为100%；周琴等[10]通过对12 071例孕妇进行研究发现，15例孕妇的NIPT检测结果提示Klinefelter综合征高风险，其中10例孕妇接受了羊水细胞遗传学产前诊断，7例为真阳性。本研究结果也显示，在确诊的34例Klinefelter综合征产前诊断样本中，有15例孕妇产前接受了NIPT筛查，均提示性染色体异常高风险，符合率100%。虽然关于NIPT对性染色体异常的诊断价值目前仍没有统一的共识，但由于其具有较高的诊断准确性，或可作为Klinefelter综合征产前筛查的有效手段。

染色体核型分析是细胞遗传学的经典方法，是自20世纪70年代以来诊断胎儿染色体非整倍体异常的“金标准”。近年来，随着医学检测技术的飞速发展，荧光原位杂交技术、定量荧光PCR、MLPA、CNV-seq等分子诊断技术越来越广泛地应用于胎儿染色体非整倍体的快速产前诊断。MLPA技术具有高效率、低成本、高通量、操作简单、自动化程度高等特点，在单管里可一次性完成多达50个位点拷贝数变异的检测，对快速识别13-三体，18-三体，21-三体以及性染色体较大片段的缺失和重复均具有良好的效果[11-13]；其局限性是靶向检测目标疾病，对染色体低比例的嵌合体、三倍体、平衡倒位、易位及未覆盖探针区域的缺失、重复等无法检测[14-15]。Kooper等[16]的研究结果提示，异常核型细胞克隆比例未达到20%的嵌合体则无法被MLPA技术检出。本研究34例Klinefelter综合征病例中，有22例接受了MLPA检测，其中有21例与染色体核型分析检测结果一致，符合率为95.5%(21/22)，仅有1例染色体核型为47,XXY[10]/46,XY[82]的病例因嵌合比例低，MLPA无法检出。因此，MLPA技术可以为Klinefelter综合征患者提供更为精确的临床诊断。

Klinefelter综合征目前没有根治的方法，但早期的对症治疗可有效改善患者的症状，性激素的替代治疗可有效地促进第二性征发育。患者存在无精或严重少弱精，一般无生育能力，可借助辅助生殖技术进行生育。例如，毛加明等[17]对143例非嵌合型 Klinefelter综合征患者行睾丸显微切开取精术，其中有64例成功获取精子，精子获得率为44.76% (64/143)，而成功获取精子的34例患者中，临床妊娠率为73.53%(25/34)。本研究对这34例Klinefelter综合征的妊娠结局进行随访，其中有6例孕妇在综合考虑了自身年龄、生育因素以及Klinefelter综合征现有诊疗技术的发展情况后，选择了继续妊娠，包括罕见核型48，XXYY病例(因夫妇双方均为α-地贫携带者，且既往已有9次不良妊娠史，因而即使胎儿确诊为Klinefelter综合征，仍然自愿选择继续妊娠并最终生育下来)。

综上所述，在本次产前诊断中Klinefelter综合征检出率不高，核型以典型的47,XXY最为常见。部分Klinefelter综合征患者在胎儿期表现正常，而在出生后才表现异常的临床表征。NIPT可以作为Klinefelter综合征产前筛查的有效手段，传统的染色体核型分析联合分子诊断技术如MLPA，可以为Klinefelter综合征患者提供更为精确的临床诊断。如产前诊断中发现胎儿为Klinefelter综合征，应当提供恰当的遗传咨询，及时采取干预或治疗措施，从而降低男性新生儿Klinefelter综合征的发病率并提高人口质量。