扣眼式与绳梯式穿刺法在维持性透析患者中的应用与比较

蔡莉,刘媛,荣丽,陈念嫦

(1.海南省人民医院 海南医学院附属医院护理部，海南 海口 570311；2.中山大学附属第三医院，广东 广州 510630)

动静脉内瘘穿刺技术是保护维持性血液透析患者自体动静脉血管通路的基础。绳梯穿刺法是迄今为止最常用的内瘘穿刺技术，而使用该法穿刺，透析中心护理人员通常会感到紧张并需要非常小心操作防止穿破血管，每次更换新的穿刺点时患者亦会紧张且痛感明显；扣眼穿刺技术是近年来新兴的一种穿刺方法，目前被认为是一种减少疼痛，提高穿刺命中率，减少瘘管并发症的新技术，能有效延长血管通路的使用时间，在发达国家已经得到广泛的开展和应用[1]。有研究显示，扣眼穿刺技术在重复进针和患者好感度方面具有优势，与绳梯技术相比，扣眼穿刺提供了穿刺命中率高的优点，这对于有限的血管穿刺条件患者，或者难以穿刺的内瘘管患者具有特别的益处[2,3]。为了进一步比较扣眼式与绳梯式穿刺法的优劣，本研究对已建立动静脉内瘘需要进行维持性血液透析的患者分组使用扣眼穿刺技术和传统绳梯式穿刺技术，比较二者的一次穿刺成功率，透析充分性，内瘘栓塞率，患者满意度及穿刺疼痛评分。

1 材料与方法

1.1 一般资料

对2013年12月至2015年6月间于中山大学附属第三医院行自身动静脉内瘘成形术后内瘘成熟的维持性血液透析患者90例，完全随机分成两组。入组标准：①自身动静脉内瘘成形术后内瘘成熟至少1个月以上；②自愿参与本研究。排除标准：①内瘘发生血肿、栓塞、感染、动脉瘤；②内瘘皮肤表面有疤痕、红疹、紫癜，肢体水肿等无法进行有效穿刺的情况。

1.2 研究方法

1.2.1血液透析方法 所有患者均使用德国费森尤斯4008S及贝朗Dialog透析机，一次性低通量空心纤维透析器(面积1.2 m2)，碳酸氢盐透析液流量500 ml/min，透析处方为每周3次，每次4 h。所有患者头3次使用内瘘均先使用NIPPRO17G内瘘穿刺针穿刺，再采用NIPPRO16G内瘘穿刺针继续，研究组建立固定隧道后采用NIPPRO16G钝针穿刺。

1.2.2穿刺方法 绳梯式穿刺法每次穿刺动静脉穿刺时均更换穿刺点,顺序自上而下后自下而上，轮换进行两次穿刺的部位应间距3～5 m，,避免在同一点反复穿刺，使血管壁所受压力相对平衡。

扣眼穿刺法开始建立时内瘘穿刺每次都由同一位护士进行操作，新瘘前三次穿刺时使用17G锐针穿刺，按同一角度、同一深度、同一位置的原则进行，然后改用16G锐针按上述方式穿刺；当维持同一点穿刺持续8～10次，糖尿病患者或伤口愈合能力差的患者穿刺10～12次后，该穿刺点就会建立起一个固定的隧道[4]。以后每次透析穿刺时沿此隧道送针即可。

1.3 观察指标

1.3.1一次穿刺成功率 指每次动静脉端穿刺均为一针见血，无反复刺探为一次穿刺成功。观察第1，3，6个月的一次穿刺成功率。

1.3.2透析充分性可通过测定spKt/V和透析血流量监测进行。观察第1，3，6个月的spKt/V和透析血流量监测[5]。

1.3.3观察第6个月血管通路发生的栓塞率，可通过触诊及听诊方式判断内瘘震颤减弱或消失，辅以彩色多普勒超声波确诊。

1.3.4观察第6个月穿刺满意度，使用自制的满意度调查表对患者进行问卷调查，了解两种穿刺技术的使用满意度；使用Wong-Banker面部表情量表法(FPS-R)对患者进行疼痛评估。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 基本情况

本研究共纳入97例患者，其中2例死亡，3例转肾移植，2例转腹膜透析，实际入组90例，其中男42例，女48例。其中研究组46例，年龄54.87±10.77岁；对照组44例，年龄54.18±14.67岁。两组患者的年龄、性别、基础肾病、每周透析频次及时间比较均无显著性差异(P>0.05)。

2.2 一次穿刺成功率比较

在第1，3，6个月，研究组的一次穿刺成功率(1，3，6月；93.01%，97.94%，96.19%)明显高于对照组(1，3，6月；82.15%，87.12%，87.34%)，(P<0. 05,见表1)。

表1 研究组和对照组一次穿刺成功率的比较

2.3 透析充分性比较

通过spKt/V结果对比，研究组的spKt/V在第1,3,6个月分别为1.58,1.47,1.51；对照组分别为1.35,1.25,1.21，二组比较差异有统计学意义(P<0.05)。另外在透析血流量监测的观察中，研究组在第1,3,6个月分别为244.57ml/min，265.00 ml/min，282.83 ml/min；对照组分别为211.14 ml/min，249.00 ml/min，254.77 ml/min，二组比较差异有统计学意义(P<0. 05)。spKt/V和透析血流量监测的结果显示，研究组能有效提高透析充分性(见表2、3)。

表2 研究组和对照组的SpKt/V的比较

表3 研究组和对照组的透析血流量的比较

2.4 血管通路栓塞率比较

6个月后研究组的栓塞率为4.35%，对照组为18.8%，二组比较差异有统计学意义(P<0. 05)，提示研究组能够有效减少血管通路的栓塞发生率(见表4)。

表4 研究组和对照组的内瘘栓塞发生率的比较(%)

2.5 对患者满意度的问卷调查

在第6个月发放满意度调查表显示研究组的满意度高于对照组(P<0. 05)，见表5。

表5 研究组和对照组的患者满意度的比较

2.6 疼痛评估比较

通过1，3，6个月对患者的疼痛评估的结果显示，第1个月无显著性差异，第3及第6个月疼痛评分研究组低于对照组(P<0. 05)，见表6。

表6 研究组和对照组的Wong-Banker面部表情量表法(FPS-R)疼痛评分的比较分)

3 讨论

内瘘穿刺改变血管内膜结构，反复穿刺容易损伤血管内膜导致病变[6]。我们的结果显示，扣眼穿刺法的一次成功率明显高于传统的绳梯穿刺法。绳梯穿刺法虽然可以充分利用内瘘血管的全长进行更替穿刺，但是由于每次均需更换穿刺部位，绝大部分患者会感到疼痛；对没有足够长度血管条件差的透析患者而言，进行该穿刺法将可能演变成为局域法穿刺，局域法穿刺则会导致血管狭窄、栓塞、感染等并发症，反复穿刺造成血管壁越来越薄，形成血管瘤[7]，瘤体巨大者甚至需要手术治疗。

大部分刊物应用spKt/V测量尿素清除率的量用以研究透析是否充分，spKt/V是用来反映血浆清除体积(Kt)除以尿素清除体积(V)的比值。KDOQI指南[8]建议每周透析3次的患者，spKt/V应大于1.2，其透析剂量的目标值是spKt/V达到1.4。在透析过程中，影响血水清除率的主要因素是血流速度、透析液流动速度及透析器的效率，血流速度的提高可以增加溶质清除，在本研究中无论是血流量还是spKt/V值均能满足指南要求。

目前的研究证实，栓塞是造成内瘘失败的主要因素，而假性动脉瘤的发生率最高。其中，内瘘穿刺失败导致出血，血肿压迫瘘管；患者静脉纤维化、静脉狭窄、血管内膜增生肥厚等因素均为血栓形成的危险因素[9]；而内瘘未成熟过早使用，穿刺技术不良，静脉壁被破坏变薄，血管重塑，按压止血方式不当可能是导致假性动脉瘤的因素[10]。大量文献证明，扣眼穿刺技术在减轻穿刺疼痛、内瘘血肿和动脉瘤的发生率远低于绳梯法[3,11-14]。而我们的研究发现随着时间推移，内瘘使用期延长，扣眼穿刺法在维持性血液透析患者中应用优于传统绳梯式穿刺法，但是，在使用扣眼穿刺法前对操作护士进行规范化培训并考核后开展，有利于穿刺隧道的成功建立；使用生理盐水浸泡的棉球充分湿润痂皮，再轻柔擦拭能轻易去除血痂，穿刺视野清晰无出血，优于使用针套等物品去除；此外，每次透析结束，拔针时应沿隧道拔出按压，避免划伤血管及表皮，在扣眼穿刺过程中，如果无法一次顺利送入针头，反复探测隧道，可引起透析过程中渗血，在本文中未作具体分析，由于部分患者在本院开瘘后返回当地透析，无法继续追踪，我们需要进行更大样本量、多中心及长期的临床观察以进一步证实扣眼穿刺法在维持性血液透析患者中有效性和安全性。

此外，由于皮肤损伤引发的炎症反应，可导致局部纤维组织增生和收缩，扣眼穿刺在皮肤的相同部位同一角度和同一深度反复穿刺，增加了成纤维细胞的增殖，这种强化导致肉芽和瘢痕组织增生，相较于绳梯穿刺法穿刺时疼痛明显减少，患者满意度亦随之增加。

综上所述，本研究提示扣眼穿刺法在维持性血液透析患者中应用优于传统绳梯式穿刺法，能够明显提高一次穿刺成功率，提高患者的透析充分性，减少内瘘栓塞发生率，同时能够明显减轻患者的疼痛。