椎管内分娩镇痛的技术进展和热点问题

刘志强

(同济大学附属第一妇婴保健院麻醉科，上海 201204)

自1847年英国产科医生Simpson将乙醚首次应用于产妇分娩麻醉以来，分娩镇痛技术在持续进步，其有效性和安全性也在不断改善。其中，椎管内阻滞方法因其效果确切，母婴安全性高，是目前首选的镇痛方式。近年来，高质量的循证医学文献证实规范的椎管内镇痛可有效缓解分娩疼痛，提高产妇满意度，降低无指征剖宫产率，改善母婴结局。本文回顾近年椎管内分娩镇痛的临床研究成果，对该领域的技术进展和热点问题作一述评。

1 技术进展

1.1 硬脊膜穿破硬膜外穿刺技术(dural puncture epidural, DPE)

DPE是传统硬膜外(epidural, EPL)镇痛和腰-硬联合(combined spinal-epidural, CSE)麻醉镇痛的改良方法，实施方法是在完成硬膜外穿刺后暂不置管，用腰麻针刺破硬脊膜，确认脑脊液回流后拔出腰麻针，留置硬膜外导管并按硬膜外镇痛给药管理，其理论依据是硬膜外腔的镇痛药物通过硬脊膜渗透到蛛网膜下腔发挥作用，穿刺孔的形成易化了该过程。与EPL相比，DPE起效快，骶尾部阻滞效果佳[1]；由于确认了脑脊液回流，穿刺针在硬膜外腔的定位判断(中线位置)更加确切，从而减少了单侧阻滞和阻滞不全的发生率[2]。因DPE不直接鞘内给药，可减少母婴相关的不良反应，如产妇恶心、低血压、瘙痒，子宫高张力，胎心率减慢等[3]。DPE的镇痛效果取决于多种因素，包括穿刺针的管径、局部麻醉药物的渗透能力和药物浓度、硬脊膜两侧药物的压力梯度、穿刺点和硬膜外给药部位的距离、硬膜外腔注射压力等[4-5]。

一些研究显示，DPE技术用于分娩镇痛可能优于传统的EPL和CSE，其在减少母胎不良反应和产妇爆发痛干预率方面的优点促使临床医师开始尝试这种技术，但DPE对产程进展、母婴结局、受益及风险的影响仍不明确。EPL及CSE仍是目前主流的分娩镇痛技术，DPE技术有望在两者间找到平衡，取长补短，可能为分娩镇痛带来新的技术突破。未来DPE的优化仍有待深入探究，对母婴结局及安全性的影响尚需进一步论证，需要更多的循证依据支持其在分娩镇痛领域中的应用。

1.2 程控间歇硬膜外脉冲(programmed intermittent epidural bolus, PIEB)给药技术

PIEB是一种新型的硬膜外腔给药技术，与传统持续输注模式(continuous epidural infusion, CEI)相比，药物扩散更加广泛，运动阻滞发生率降低[6]。可能的机制为PIEB脉冲式给药注射压力高，有助于药物在硬膜外腔扩散。近期一项动物研究[7]比较了3种给药模式下造影剂在猪的硬膜外腔扩散情况，3种模式分别为10mL/h PIEB、2mL/12min模拟PCEA和10mL/h CEI。1h后影像结果发现，PIEB模式下的造影剂扩散显著优于硬膜外自控镇痛(patient-controlled epidural analgesia, PCEA)和CEI，分别为(10.4、7.9和5.6个椎体平面)。虽然，其结果的临床意义受限于动物模型以及造影剂的高黏滞度，但3种给药模式下显著的药液扩散差异与许多临床研究结果吻合，仍有一定参考意义[7]。此外，间歇性给药模式使硬膜外腔局部麻醉药的浓度随脉冲间歇变化，不易积聚和浓度升高，从而减少产妇运动神经阻滞及对产力影响，能够缩短产程和降低器械助产[8]。一项纳入11项随机对照试验(rando-mized controlled trial, RCT)研究的系统性综述和Meta分析[9]结果显示，与CEI+PCEA相比，PIEB+/-PCEA可以减少局部麻醉药用量，降低爆发痛和器械助产的发生率，缩短产程，提高患者满意度。然而，这些研究纳入人群多为年轻、产程初期的初产妇，其外部效度存在一定的局限性，且RCT用于研究不良反应的检验效能不够。近期一项单中心观察性队列研究显示，与初产妇相比，PIEB对经产妇的运动阻滞差异无统计学意义，即目前RCT研究结果也同样适用于经产妇[10]。但由于经产妇和初产妇产程特点和宫缩强度的差异，建议PIEB镇痛方案也应作相应调整。经产妇由于产程进展快，宫缩强度大，建议早期实施镇痛，增加镇痛药物剂量，缩短脉冲给药间隔时间以改善镇痛效果[10-11]。

PIEB泵的参数设置如脉冲容量、间隔时间及脉冲速率是近年来研究的热点。一项通过序贯法探讨PIEB间隔时间的研究显示，使用10mL 0.0625%布比卡因+2μg/mL芬太尼作为脉冲容量时，PIEB的90%有效镇痛的给药脉冲间隔(effective interval, EI90)为40min，产妇在第一产程不需要PCEA，且运动阻滞及感觉阻滞高平面的发生率最低[12]。在此结果上，Zakus等[13]采纳上述40min间隔时间、相同的药物配方发现，第一产程时90%有效镇痛的脉冲容量(effective volume, EV90)为10～11mL，容量增加会使感觉平面升高和运动阻滞，而容量减少会导致阻滞不全。理论上，高速率脉冲可以在硬膜外腔产生更大的脉冲压力，从而使药物扩散更广；但近期的一项RCT研究[14]和一项回顾性研究[15]都相继发现，采用高速率与低速率脉冲(分别为300mL/hvs100mL/h，500mL/hvs250mL/h)对观察结局均无影响。这两项研究使用的都是单孔硬膜外导管，而目前国内使用最多的多孔导管比较是否会产生差异还有待论证。需注意的是，高速率脉冲泵(如500mL/h)需适配相应的高流量硬膜外导管，否则容易导致导管阻塞而报警[16]。

1.3 超声辅助下定位穿刺技术

近年来，以超声技术为代表的可视化诊疗逐步用于产科麻醉领域。超声引导可以辅助用于产妇椎管内穿刺定位和评估进针深度，减少穿刺失败率和反复穿刺造成的损伤，改善患者满意度[17]。研究发现，在体重指数(body mass index, BMI)正常的产妇中，使用超声引导下硬膜外穿刺，可以精确测量皮肤到硬膜外腔的距离[18]。而在肥胖产妇中，使用超声引导下定位可以增加穿刺的一次成功率，减少反复穿刺次数和定位时间，从而改善产妇的满意度[19]。虽然对于有一定工作经验的麻醉医生和操作者，超声引导与传统定位相比可能并无优势[20]。但对于初学者来说，超声引导下穿刺可以显著提高肥胖产妇的穿刺成功率[21]。

1.4 硬膜外导管的改良

与传统的非钢丝普通硬膜外导管相比，钢丝加强型硬膜外导管内层嵌有钢丝，导管韧性增强，可减少脱出、阻塞和打折的风险[22]，导管在硬膜外腔的延展性和顺应性更佳，可以提高操作者成功置管概率和缩短置入时间[23]。与单孔导管相比，多孔导管更有助于药物在硬膜外腔扩散，从而降低阻滞不全的发生率。然而，最近一项研究比较了多孔与单孔钢丝加强型导管用于分娩镇痛的效果，结果发现多孔导管并无优势，作者认为由于研究采用的是PCEA给药模式结合常规流速的镇痛装置，流速不足以产生足够的压力使药液从多个孔隙流出[24]。因此，未来的研究将进一步探究多孔钢丝加强型导管用于高流速输注装置，结合新型的给药模式，发挥最优的镇痛效果。

2 热点问题

2.1 分娩镇痛与产后抑郁(postpartum depression, PPD)

近期国内一项多中心、长达2年的前瞻性观察性研究结果发现，有效的硬膜外分娩镇痛可以降低产后2年PPD发生率(OR 0.455，95%CI 0.230～0.898)[25]。作者认为，椎管内镇痛可以降低早期(产后6周)抑郁的发病率，而早期抑郁是发生PPD的重要危险因素；其次，椎管内镇痛可以减少产时负性情感体验，从而降低继发的远期情感障碍的发生率。然而，另一项综合了11项观察性研究的Meta分析结果却发现，采用硬膜外分娩镇痛对PPD无保护作用[26]。PPD的病因复杂，社会、心理危险因素众多，分析药物性(包括椎管内、笑气吸入、阿片类静脉)分娩镇痛与产后精神类疾病(包括PPD、产后焦虑、产后应激创伤综合症等)的关系，目前的研究结果无法得出分娩镇痛可以降低PPD发生的明确结论[27]。现有的临床研究多为观察性研究，样本量小且PPD的诊断标准和筛查工具与方法并未统一，混杂因素较多，仍需高质量的研究证实其相关性。

2.2 分娩镇痛与发热

硬膜外相关母体发热(epidural-related maternal fever, ERMF)的发生率为11%～33%，其发生机制是目前分娩镇痛领域的又一热点。非感染性妊娠期炎症反应在ERMF的发生发展中起关键的作用，局部麻醉药可能通过促进内源性致热源(前炎症因子)的释放而诱发ERMF。研究显示，布比卡因通过免疫调节和细胞损伤导致产妇抗热原IL-1受体拮抗剂(IL-1ra)释放受损，从而促发ERMF[28]；另一常用局部麻醉药罗哌卡因可诱导凋亡并促进IL-6、IL-8和PGE-2释放，并激活Caspase-3、NF-κB、p38 MAPK信号通路促进炎症反应，地塞米松可部分逆转罗哌卡因的致炎效应[29]。越来越多的研究相继证实，局部麻醉药在ERMF发生中的致炎作用，未来的研究将致力于探究不同局部麻醉药物促发ERMF的风险。此外，明确ERMF与感染性发热的鉴别点，甄别危险因素，探寻便捷的生物标志物和预测模型，将有助于对ERMF的早期预防、识别和治疗[30]。

2.3 分娩镇痛与哺乳

椎管内分娩镇痛对母乳喂养的影响颇具争议。既往的一些观察性研究对相关混杂因素如椎管内镇痛的具体方式和药物剂量、产程中使用的干预措施、母乳喂养的时间和方法、社会支持程度及方式、产妇哺乳意愿等都未作控制，无法得出明确结论。近期的一项前瞻性观察性队列研究[31]发现，EPL对有哺乳史的经产妇母乳喂养没有影响；对有哺乳意愿且没有哺乳史的产妇提供个体化的哺乳支持手段和干预措施是简单而有效的增加母乳哺乳率的途径。

早期母婴接触和哺乳社会支持已被证实比椎管内镇痛对哺乳成功的影响更为重要。此外，椎管内镇痛药物如阿片类药物会通过胎盘和胎儿血脑屏障抑制胎儿的觅食、吸吮和吞咽反射功能，胎儿吸吮动作减少可能会导致哺乳中断甚至哺乳失败。近期一项RCT结果发现[32]，椎管内芬太尼浓度低于2μg/mL不会影响产后6周的母乳喂养率以及胎儿出生后的神经发育评分。但该研究的对象是有哺乳意愿并且有成功哺乳史的经产妇，对于没有哺乳史的初产妇，如果产程延长需要加大芬太尼剂量是否会影响哺乳仍待进一步研究。

2.4 分娩镇痛与产科结局

2.4.1 器械助产 椎管内分娩镇痛是否会增加器械助产率目前仍有争议，现有的一些研究结果显示椎管内分娩镇痛会增加器械助产率。其原因推测为第二产程有效的镇痛可能会影响产妇用力(运动阻滞)；产妇不能感受到宫缩感(感觉阻滞)，无法配合用力；盆底肌肉过度松弛影响抬头旋转。此外，不恰当地使用高浓度的局部麻醉药物也会导致母体运动阻滞，从而增加器械助产率[33-34]。因此，理想的椎管内镇痛技术应通过低浓度的局部麻醉药配伍阿片类药物，以及PCEA技术使分娩镇痛对运动功能的影响降到最低，同时根据产程进展和患者情况提供个性化的镇痛管理，使患者实现最大程度的分娩舒适体验。

2.4.2 产程 椎管内镇痛对第一产程无影响，有效的镇痛对宫缩似有双重作用。如分娩镇痛时需静脉补液稀释体内抗利尿激素浓度，导致内源性催产素释放减少影响宫缩。另一方面，由于镇痛起效后疼痛迅速缓解，产妇体内儿茶酚胺水平降低又会使宫缩增强。椎管内镇痛会影响第二产程时间。近期Cochrane的一项综述，纳入了34个RCT研究的Meta分析结果发现，相比非硬膜外麻醉或无镇痛分娩，有效的硬膜外分娩镇痛会延长第二产程约7.66min，并增加催产素的使用率[35]。鉴于第二产程延长可增加母婴不良反应的发生率，如绒毛膜羊膜炎、产道撕裂、宫缩乏力、出血及新生儿酸血症等[36]，椎管内镇痛对第二产程的影响及适时纠正应是产科镇痛领域未来的研究方向。

2.4.3 剖宫产率 既往认为潜伏期镇痛会增加剖宫产率，但研究发现潜伏期镇痛需求增加的原因多与产科因素有关，如巨大儿、胎位不正、胎头旋转不良等导致的剧烈疼痛，而与分娩镇痛本身无关[37]。现有的RCT研究结果都相继支持，无论在潜伏期(通常定义为宫口<4cm)还是活跃期实施镇痛都不会增加剖宫产率，有效的分娩镇痛还可以降低剖宫产率[38]。

2.4.4 瘢痕子宫经阴道分娩(vaginal birth after cesa-rean section, VBAC)成功率 分娩镇痛不仅可以缓解疼痛，还能为一些高危产妇如重度肥胖、瘢痕子宫、可预见的穿刺困难及困难气道等的安全分娩保驾护航。如在紧急情况下，可以通过预先置入的硬膜外导管迅速给药，为产科急诊手术提供良好的麻醉效果和安全保障。近期国内的一项多中心研究[39]发现，剖宫产后经阴道试产的产妇(trial of labor after cesarean section, TOLAC)接受硬膜外镇痛可以显著提高其VBAC成功率。

3 展 望

任何文明社会中，妇女的地位是社会文明进步的标志，其地位可以通过她在分娩时被照顾的程度来评判。为产妇减轻分娩中剧烈的疼痛，普及镇痛条件下的自然分娩，降低剖宫产率，增强医疗服务舒适化程度，近年来国家卫健委密集发文，大力推动分娩镇痛的推广及普及。大众和医学界对分娩镇痛的关注被提高到前所未有的高度，围产医学和麻醉学者致力于探寻和优化更安全有效的分娩镇痛手段和方法，减少不良反应，保障母婴安全。未来的研究应在现有的技术进展基础上注重个体化镇痛模式，对一些备受关注的热点问题开展高质量的临床研究，不断总结分析，获取令人信服的研究成果，持续提高分娩镇痛的实施质量。