中医康复临床实践指南·项痹（颈椎病）

中医康复临床实践指南·项痹（颈椎病）制定工作组

章 薇*，李金香，娄必丹，叶 勇，石文英，李洪亮，余兆安，龙抗胜，彭 冉，唐 静，熊焱臻

湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙410007

本标准按GB／T 1.1—2009 给出的规则起草。

本标准由中医康复标准研究基地提出并归口。

本标准起草单位：湖南中医药大学第一附属医院。

本标准主要起草人：章薇、李金香、娄必丹、叶勇、石文英、李洪亮、余兆安、龙抗胜、彭冉、唐静、熊焱臻。

本标准于2019 年12 月首次制定发布。

1 范 围

本指南提出项痹（颈椎病，cervical spondylosis）的临床诊断、分型标准、康复评定及中西医康复手段等。

本指南适用于项痹（颈椎病）的诊断和治疗，供我国各类各级康复机构，其他中医院或综合医院康复科等相关临床医师使用。

2 术语和定义

下列术语和定义适用于本指南。

项痹（颈椎病）属于中医“痹证”范畴，是颈椎椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及周围组织结构，从而出现一系列临床表现的疾病。

3 临床诊断标准

3.1 诊断原则

必须同时包含以下条件方可确立颈椎病的诊断：①具有颈椎病的临床症状。②影像学检查提示颈椎椎间盘或椎间关节有退行性改变。③影像学检查能解释临床症状。 各种影像学的征象是颈椎病诊断的重要参考依据，但只有影像学改变而缺少临床症状的患者，不应诊断为颈椎病。 具有典型颈椎病临床表现，而影像学所见正常者，应注意排除其他疾患。

根据受累结构和组织不同，颈椎病分为颈型（又称软组织型）、神经根型、脊髓型、其他型（涵盖既往分型中的椎动脉型、交感型颈椎病）。 详细的颈椎病诊断标准及临床症状请参考1994 年国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》［1］及2010 年中国康复医学会制定的《颈椎病诊治与康复指南》［2］。

3.2 中医辨证分型

中医辨证主要参考国家中医药管理局出版的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》［1］中颈椎病相关内容进行分型。

3.2.1 风寒湿型 颈、肩、上肢串痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。 舌淡红，苔薄白，脉弦紧。

3.2.2 气滞血瘀型 颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。 舌质暗，脉弦。

3.2.3 痰湿阻络型 头晕目眩，头重如裹，四肢麻木不仁，纳呆。 舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。

3.2.4 肝肾不足型 眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。 舌红少津，脉弦细。

3.2.5 气血亏虚型 头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。 舌淡苔少，脉细弱。

4 康复评定

进行颈椎功能评定时，多采用立位或坐位，避免因姿势不当造成误差，同时还需对头部、肩部及双上肢评定。常用功能测评如下：①颈椎活动情况：关节活动度（range of motion，ROM）评定；②肌力评定：徒手肌力检查法（manual muscle test，MMT），常采用Lovett 分级法或MRC 分级法；③ 感觉功能评估；④反射评估；⑤ 颈椎生理曲度检查；⑥ 脊柱稳定性评估：目前临床主要使用过屈过伸动态X 线检查，与相邻的椎间隙成角超过 15°或移位超过3 mm，可判断脊柱不稳定；⑦特殊检查：椎间孔压迫试验（Spurling 试验）、臂丛牵拉试验（Eaten 试验）、椎间孔分离试验、椎动脉试验；⑧ 颈椎病功能状态评估：颈椎功能障碍指数（neck disability index，NDI）、田中靖久颈椎病症状量表20 分法。

5 治 疗

项痹（颈椎病）是一种慢性退行性脊柱疾病，目前针对本病的治疗方式分为手术和非手术疗法，非手术治疗方法多样，主要包括西药、中药、中医外治法、中医康复等。 西药治疗主要以缓解症状为目的，不能真正治愈，具有一定毒副作用。 中医康复技术如针灸、中药、推拿、中医外治法治疗颈椎病疗效确切，毒副作用小，显示出了极大的优越性，具备良好的临床应用及推广价值。 根据颈椎影像学检查，结合临床症状，评估具有手术指征者，优选手术治疗。

5.1 非药物治疗

非药物治疗主要包括传统中医外治法，即针灸、推拿等，以及现代康复治疗，并辅以健康宣教、心理治疗。

5.1.1 健康宣教 ① 心理教育；②正确的体位：避免长时间的固定姿势，选择合适的枕头；③ 劳逸结合，注意保暖，避免受风、受凉等［3-5］（证据级别：B）。

5.1.2 康复治疗

5.1.2.1 物理因子疗法 常用方法包括超短波电疗法、直流电药物离子导入法、红外线疗法、调制中频电疗法、超声波疗法、电兴奋疗法、磁疗法等［6］（证据级别：B）。

5.1.2.2 牵引 主要通过纠正颈椎生物力学状态的失衡，减轻颈椎间盘的压力，扩大椎间隙，重建颈部的生物力学平衡。 临床常用坐位枕颌布带牵引法，不能坐位牵引或病情较重时可用卧式牵引；根据患者的病变节段、颈椎弧度、颈椎病病情以及自我感觉等多方面因素综合调节牵引角度；可分别选用间歇牵引、连续牵引，或两者相结合，间歇牵引的重量一般根据自身体质量的10%～20%确定，连续牵引则应适当减轻。一般初始重量较轻，如3～4 kg 开始，以后逐渐增加。 以连续牵引20 min，间歇牵引20～30 min 为宜，每天 1 次，10～15 d 为 1 个疗程［7-10］（证据级别：B）。

5.1.2.3 手法治疗 以脊椎关节的解剖及生物力学原理为治疗基础，针对其病理改变，对脊椎及脊椎小关节进行牵拉、推动、旋转等手法，以调整脊椎的解剖及生物力学关系，同时对脊椎相关肌肉及软组织进行松解、理顺，达到缓解痉挛、减轻疼痛、改善关节功能的目的，包括① 麦肯基（Mckenzie）疗法：采用良好的姿势和合适的运动方向让患者进行自我整复运动，缓解因力学因素所致的疼痛，预防复发［11-13］（证据级别：B）；② Mulligan 技术：在维持自然体位情况下进行有节律小关节活动，可有效改善因退行性病变引起的钩椎关节及上下关节突关节间的小关节紊乱［14-16］（证据级别：B）。

5.1.2.4 运动疗法 主要包括颈椎静力性运动疗法和颈椎动力性运动疗法。 前者有利于颈椎椎旁肌肉力量及弹性的恢复，且不会加重颈椎病的病损状态。后者要求通过颈椎各方向的主动运动来锻炼颈椎的各个关节，该法能够改善颈椎活动度，调整椎间孔与脊神经空间位置的关系，解除滑膜卡压等。 颈椎病急性期，以颈椎静力性运动疗法为主。 颈椎病恢复期，随着颈椎病损状态的改善可以提高颈椎的稳定性，增强椎旁肌肉力量并恢复弹性，增加颈椎动力性运动，恢复颈椎的活动度，从而逐渐恢复颈椎正常的生理功能［17］。 ① 悬吊疗法：旨在激活颈椎的深层稳定肌，重新建立正确的肌肉运动控制模式，可以明显改善颈椎病患者颈部后伸肌群的力学性能及颈部肌群之间的肌力平衡情况，增强颈椎稳定性［18］（证据级别：B）；② 颈椎操：主要通过颈部自主活动使得颈椎在前屈后伸、左右侧屈及旋转等三维空间6 个自由度、共轭运动与瞬时旋转轴的活动得到加强，增强颈部肌肉力量和韧带弹性。 不同锻炼模式对颈椎活动度、肌肉力量、肌肉疲劳度及耐力的改善各有侧重，因此颈椎保健操的应用需结合患者的情况综合分析［19-20］（证据级别：B）。

5.1.2.5 矫形支具应用 主要用于固定和保护颈椎，防止颈椎过度运动，避免进一步造成脊髓和神经损伤，并减轻脊髓水肿及椎间关节创伤性反应。可应用于各型颈椎病急性期或症状严重的患者，但应避免不合理的长期使用，导致颈肌无力及颈椎活动受限（如选择合适的颈托，以紧贴颈项部为度。 建议患者白天佩戴颈托3 周，并尽可能多休息；在接下来3 周，患者间断佩戴颈托；6 周后建议完全摘下颈托）［21-22］（证据级别：B）。

5.1.3 针灸治疗 采用毫针、火针、温针、耳针、腹针、针刀、穴位注射、穴位埋线、热敏灸、雷火灸、放血、拔罐、刮痧等治疗方法，每种方法各有所长，根据各型颈椎病的临床症状及病例特点， 适用于不同的针灸治疗手段，且同一种针灸治疗措施针对各型颈椎病的具体操作也略有差异［23］。 ① 颈型颈椎病：多以采用普通针刺、灸法、电针、拔罐等疗法为主；针灸处方常循经取穴为主，最常用的经脉为足太阳膀胱经、足少阳胆经、手太阳小肠经、督脉，穴位多选用颈夹脊、风池、天柱、阿是穴等，同时辅以辨证配穴［24-32］（证据级别：A）。 ② 神经根型颈椎病：多采用体针、电针、艾灸、小针刀、放血、穴位注射等疗法，处方以颈椎局部选穴、阿是穴或阳性反应点及远端循经辨证取穴为主。 急性期急则治标，局部施以强刺激；慢性期缓则治本，配合施以灸法，从整体着眼，以调补机体整体、五脏六腑为主［33-36］（证据级别：A）。③ 脊髓型颈椎病：多以针灸治疗为主，用于该型术后治疗，可改善肢体功能，针刺配以电针、火针、艾灸等方法，消除水肿，消炎止痛，解除肌肉痉挛，减轻对神经的刺激和压迫，以改善疼痛、麻木等症状［37-39］（证据级别：D）。 ④ 其他型颈椎病：针灸治疗多采用普通针刺、针刀、热敏灸、温针灸、穴位埋线及腹针等方法， 取穴以循经及局部取穴为主，配合辨证取穴［40-49］（证据级别：B）。

5.1.4 推拿治疗 主要予以理筋手法和正骨手法，根据各型颈椎病的临床及病理特点，推拿操作略有差异。 颈型颈椎病以理筋手法为主，也可配合颈椎扳法；神经根型颈椎病遵从筋骨并重原则，先理筋后正骨；其他型颈椎病（包括椎动脉型和交感型）根据患者个体差异， 适时选用理筋手法与正骨手法；脊髓型颈椎病推拿风险较大，文献支撑较少。 ①颈型颈椎病：采用一指禅、法、按法、揉法、推法、弹拨法、擦法作用于患者颈部督脉、足太阳膀胱经、足少阳胆经，重点于患侧风池、肩井、肩中俞、天宗、阿是穴，以拇指按揉痛性结节，弹拨痉挛肌肉，并配合颈部屈伸运动，予以颈部拔伸手法［50-52］（证据级别：A）。 ② 神经根型颈椎病：操作上先施以一指禅、法或按揉法等理筋类手法放松颈部周围肌肉，后予以使用旋提手法、定位旋转扳法等正骨类手法调整颈椎小关节，改善神经走行通道［53-54］（证据级别：A）。③脊髓型颈椎病：可以使用较轻柔的拿揉法作用于颈部两侧及肩部以放松肌肉，点按双侧风池、肩井、天宗、肩贞等穴，最后予以颈椎坐位拔伸手法调整颈椎曲度，纠正颈椎小关节紊乱［55-56］（证据级别：A）。④其他型颈椎病：以理筋和正骨为主，先予以一指禅、 法、揉法等手法放松患者颈项部及肩背部肌肉，后以正骨手法调整颈椎小关节，并点揉颈夹脊、风池等穴，最后配合头面部的舒缓手法［57-59］（证据级别：A）。

5.1.5 心理治疗 给予颈椎病患者心理干预可减轻其焦虑及抑郁，提高患者配合度及满意度，从而提高疗效、改善预后。 主要包括心理疏导、加强对疾病的认知、心理健康教育［60-61］（证据级别：B）。

5.2 药物治疗

药物治疗包括西药与中药，急性期患者可选择西药控制症状，从而解除或减轻各种因素对神经、血管的压迫，积极保护椎间关节，达到消炎止痛、恢复颈椎关节稳定性的作用；中药有缓解眩晕、疼痛、痿证等临床病症的作用，治疗机制可能与消炎、镇痛，保护神经，调节免疫功能，改善微循环，改变血液流变学及椎动脉血流动力学参数，消除自由基，促进胶原合成等有关［62］。

5.2.1 西药治疗

5.2.1.1 口服给药 目前应用较广的药物主要有镇痛药、神经营养药物、糖皮质激素类药物、维生素［63-64］。非甾体抗炎药美洛昔康可明显缓解神经根型颈椎病的神经痛症状［65］。 神经营养药物甲钴胺片通过促进患者的神经组织代谢而改善症状［66］。 糖皮质激素类药物可改善脊髓型颈椎病患者肢体及神经功能的恢复，缓解疼痛症状［67-68］（证据级别：C）。

5.2.1.2 颈椎硬膜外药物灌注 能够抑制炎症反应，减轻脊髓及神经根的压迫，缓解临床症状。 交感型颈椎病患者可硬膜外腔注射神经妥乐平合用常规封闭药或者镇痛消炎药［69］。 脊髓型颈椎病可行颈椎硬膜外神经阻滞治疗，常用灌注药物为甲钴胺和常用封闭药［70］。 向椎间盘内注射氨基葡萄糖可改善脊柱功能（证据级别：C）。

5.2.2 中药治疗（证据级别：B）

中医辨证治疗主要参考“十三五”国家级规划教材《中医内科学》［71］和《中医筋伤学》［72］。 其基本病机为经络痹阻，气虚血瘀；分型为风寒湿型、气滞血瘀型、痰湿阻络型、肝肾不足型、气血亏虚型。

5.2.2.1 风寒湿型 治法：祛风散寒，除湿通络。 代表方：桂枝附子汤加减。 具体方药：桂枝、附子、生姜、大枣、甘草等。

5.2.2.2 气滞血瘀型 治法：活血化瘀，理气通络。代表方：活血止痛汤加减。 具体方药：当归、苏木末、积雪草、川芎、红花、乳香、没药、三七、炒赤芍、陈皮、虫、紫荆藤等。

5.2.2.3 痰湿阻络型 治法：化痰行瘀，蠲痹通络。代表方：羌活胜湿汤加减。 具体方药：羌活、独活、藁本、防风、甘草、蔓荆子、川芎等。

5.2.2.4 肝肾不足型 治法：培补肝肾，通络止痛。代表方：独活寄生汤加减。 具体方药：独活、细辛、防风、秦艽、肉桂、桑寄生、杜仲、牛膝、当归、川芎、生地黄、白芍、人参、茯苓、甘草等。

5.2.2.5 气血亏虚型 治法：益气养血，和营通络。代表方：归脾汤加减。 具体方药：黄芪、龙眼肉、人参、白术、当归、茯神、炒枣仁、远志、木香、炙甘草、生姜、大枣等。

6 预防调护

6.1 体位指导

① 急性期：卧床制动，头部前屈，枕头后部垫高，避免患侧卧位，保持上肢上举或抱头等体位。②缓解期：可适当下床活动，避免快速旋转、俯仰等动作；卧位时保持头部中立位，枕头水平。 ③ 康复期：可下床进行肩部、上肢活动，在不加重症状的情况下逐渐增大活动范围［73］。

6.2 生活起居

①避免长时间低头劳作，在伏案工作时，每隔1～2 h 稍活动颈部。 ② 座椅的高度以端坐时双脚刚能触及地面为宜。 ③避免长时间曲颈斜枕、半躺看书等。 ④睡眠时应保持头颈部处于一条直线，枕头长要超过肩，高为握拳高度（平卧后），枕头的颈部稍高于头部，避免颈部悬空。 ⑤颈部防风寒湿邪侵入，同时保暖。 ⑥ 咽炎、扁桃腺炎等咽喉部疾病的防治有利于颈椎病的恢复。 ⑦开车、乘车注意系好安全带或扶好扶手，防止急刹车致颈部“挥鞭样损伤”，乘车、体育锻炼时做好自我保护，避免头颈部受伤［73］。

6.3 功能锻炼

①急性期颈部制动，避免进行功能锻炼，防止症状加重。 ② 缓解期或手法整复2～3 d 后指导患者在颈托保护下行颈部拔伸、项臂争力、耸肩、扩胸等锻炼。③康复期及手法整复1 周后可间断佩戴颈围，开始进行项臂争力、翘首望月、仰首观天等锻炼，每天2～3 次，每次2～3 组动作，每个动作10～15 次。④康复后要保持颈部肌肉的强度和耐力，应坚持做耸肩、扩胸、项臂争力、颈部的保健“米字操”等锻炼，以预防复发。 ⑤ 针对眩晕患者，保健“米字操”、回头望月等转头动作慎用，或遵医嘱进行。⑥各种锻炼动作要缓慢，以不引起疼痛和疲劳为度，要持之以恒、循序渐进、量力而行［73］。