老年人的口腔问题及其防护

周曾同

上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔黏膜科，上海200011

根据中华人民共和国国家卫生健康委员会的数据，截至2018年底我国60 岁及以上老年人口已达2.5亿，人均预期寿命为77.0 岁。2020年我国60 岁及以上老年人口比重为17.48%、65 岁及以上人口比重为12.09%，而到2100年我国每10 人中就有4 人为60岁以上的老年人、3 人为65 岁以上的老年人[1]。因此，人口老龄化特别是高龄化已成为全世界共同面临的问题，如何保障老年人的口腔健康是一个巨大挑战。

1 衰老与口腔增龄性变化

衰老是人体新陈代谢的必然结果，人体的衰老和退化也必然反映在口腔中。老年人的口腔问题不单单是牙齿的问题，骨骼、肌肉、神经、淋巴、血管、腺体、黏膜和皮肤也都会随牙齿一起发生渐进的增龄性变化。

口腔颌面部的增龄性变化包括：（1）颞下颌关节软骨退化、关节囊松弛、关节头磨耗；（2）咀嚼肌退化，咀嚼无力、酸痛；（3）三叉神经易受病毒感染或被血管压迫，发生神经痛；（4）淋巴结反应性、感染性或肿瘤性肿大；（5）血管脆性增加，易产生血疱或出血；（6）唾液腺萎缩，口腔干燥；（7）黏膜萎缩、变薄、敏感、疼痛；（8）皮肤干燥，嘴唇干裂；（9）龋齿、残根残冠、缺牙和牙周病等。

2 老年人多见的口腔问题

龋病（包括残根残冠和因龋失牙）、牙列缺损和缺失、牙周病（包括牙周相关疾病）、干燥综合征（包括相关继发症状）、口腔癌前病变和口腔癌是老年人多见的口腔问题。在全球范围内，老年人常见的口腔健康问题有龋齿、牙周炎、唾液流量减少、念珠菌病和口腔黏膜病变[2]。在发达国家，龋病在长者中普遍存在，平均因龋充填牙面数为22～35 个，平均因龋充填根面数为2.2～5.3 个[2]。而在发展中国家，牙周病常见于老年人，62.00%～97.00%的老年人有轻度牙周炎，20.00%～48.00%的老年人患有重度牙周炎[3]。

我国第三次全国口腔健康流行病学调查显示，65～74 岁年龄组人群患龋率为98.40%，牙周健康率仅为13.60%，平均失牙数9.86 个，无牙颌率6.82%，义齿修复率仅为40.20%[4]。经过多年努力，第四次全国口腔健康流行病学调查显示，中老年人的牙周健康状况和口腔卫生情况好转，口腔中保留的牙齿数有所增加，但乳牙和年轻恒牙龋病患病水平呈明显上升趋势[5]。上海市的流行病学调查显示，65～74 岁老年人平均失牙数为5.94 个，有牙周袋的老年人占42.30%，附着丧失≥4 mm 的检出率为83.00%[6]。

上述老年人常见的口腔问题不仅影响进食，还会引发一系列病理、心理问题，也可能引起口腔颌面部疼痛或不适，对生活质量产生负面影响。研究表明，口腔干燥的患病率随着年龄的增长而增加，约30.00%的老年人受其影响。唾液流量减少会导致吞咽、进食和交流困难；而口臭、口腔黏膜病、腮腺炎症、念珠菌病、龋齿和义齿摩擦相关性病变的发生率更高[7]。日本学者发现，牙齿缺失与80 岁受试者较高的死亡率相关[8]。相关性研究发现，缺牙4～14 个与I 级高血压显著相关；缺牙≥15 个与Ⅲ级高血压显著相关[9]。由此可见老年人常见的口腔问题现况堪忧。

3 全身疾病与口腔疾病

不幸的是，老年人往往伴随全身性疾病。在这种情况下，老年人的口腔问题就会变得更为复杂。

3.1 牙周病与血管病 研究表明，牙周病与缺血性心脏病、脑血管疾病、心力衰竭、房颤和外周动脉疾病之间存在重要联系，而系统性炎症在这种联系中似乎发挥了重要作用[10]。有学者在心脏组织、心包液、心脏瓣膜和动脉粥样硬化病变组织中发现了牙周病的病原体[11]。常见的牙周炎相关细菌牙龈卟啉单胞菌可在血管内皮细胞及动脉粥样硬化斑块中检出[12-13]。体外研究发现，牙龈卟啉单胞菌能通过Toll 样受体2 增加血小板活性，使血液处于高凝状态，而这种高凝状态正是冠心病的标志[14]。此外，与牙周病相关的自由基增多可导致低密度脂蛋白氧化，激活核因子B 的产生，进而引起全身炎症。牙龈卟啉单胞菌也能通过上调C反应蛋白、纤维蛋白原、肿瘤坏死因子-（tumor necrosis factor- , TNF- ）和白介素-6（interleukin-6, IL-6）的血清水平，加重全身系统性慢性炎症[15-18]。说明牙周病的细菌及细菌产物进入血循环导致了冠心病。

3.2 牙周病与糖尿病 糖尿病是牙周病的危险因素，而牙周病可能对血糖控制产生负面影响[19]。资料显示，我国超过半数的老年人患有牙周病，老年糖尿病患者牙周病的患病率高达72.70%～87.03%[20]。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者患牙周病的风险大约增加了3倍[21-22]。形成这种双向联系的可能机制与糖尿病患者系统性炎症标志物水平升高有关，炎症状态能引起微血管和大血管并发症，高血糖可导致炎症、氧化应激和凋亡通路激活。糖尿病会加重牙周组织的炎症反应，在1 型糖尿病伴牙龈炎/牙周炎患者的牙龈沟液中前列腺素E2 和白细胞介素-1 水平升高[23-24]。

此外，糖尿病患者的多形核白细胞活性存在缺陷，趋化作用、吞噬作用和杀菌功能受损[25-26]。也有研究表明，糖尿病会延长牙龈卟啉单胞菌的炎症反应，升高TNF- 水平[27]。牙周治疗不仅可以降低IL-6、TNF-、C 反应蛋白和基质金属蛋白酶水平[28-29]，还能降低糖尿病患者的糖化血红蛋白[30-31]。提示牙周病与糖尿病潜在的相互致病作用可能与牙周病相关细菌或细菌产物进入血循环导致系统性炎症有关。

3.3 老年痴呆（认知障碍）者的口腔问题与口腔癌 世界卫生组织（world health organization, WHO）指出年龄是老年痴呆的重要危险因素之一。与认知功能完好的老年人相比，老年痴呆的患者由于自我照顾能力和运动技能下降而增加了口腔健康问题的风险。同时，牙齿脱落和牙周炎可能是认知能力下降的危险因素[32]。香港对≥60 岁的12 940 例老人调查后发现，认知障碍者普遍存在咀嚼问题（OR=1.073,＜0.001）、刷牙问题（OR=1.349,＜0.001）和吞咽问题（OR=0.177,＜0.001），这些问题直接影响口腔健康状况，并间接引起1.30%的老人出现恶病质[33]。

3.4 老年人系统性慢性病与口腔疾病 口腔健康与各系统的健康有着密不可分的双向关联。越来越多的研究表明系统性慢性疾病和大多数口腔疾病（尤其是口腔黏膜病）有共同的危险因素。系统性疾病往往是口腔黏膜病的原发因素，反之口腔黏膜病也可以加重系统性疾病的进程。因此，对于老年人的系统性慢性病伴发口腔疾病要予以足够多的重视。

几乎所有的口腔黏膜感染性疾病的病原体都可能引发全身感染[34]。此外，几乎所有的口腔黏膜斑纹类疾病都有可能发生癌变[34]。而口腔黏膜感觉异常、舌痛等都有可能影响患者的内分泌和免疫系统。口腔病理学统计发现，20.58%的老年患者有黏膜问题，且大多数未被诊断和治疗，8.82%的老年患者有溃疡、出血等潜在的恶性病变或黏膜结构病变[35]。

4 老年人的口腔黏膜自我保健

（1）关注和熟悉可能引起口腔黏膜病的药物，应在医师指导下合理用药。例如可能引起口腔黏膜过敏的药物：头孢类抗生素、阿司匹林、安定、奎宁、洋地黄、苯妥英钠、安乃近和牛黄解毒片等。可能引起口腔黏膜干燥的药物：抗抑郁药、镇静类药、利尿剂、降压药、解痉药和抗生素等。（2）纠正不良生活习惯。少吸烟、少喝酒；不要随意使用抗生素；不要使用劣质护肤品及唇膏；避免接触可能引起过敏的不良物质和因素。（3）多吃健康食品，包括新鲜蔬菜水果和富含蛋白质的营养品，少吃酸、麻、辣、涩、烫和油炸的食品。（4）要经常关心自己的口腔黏膜。观察有无色泽、质地、完整性、柔软度和光滑度的变化。一旦发现异常应及时去医院诊疗。

5 防护策略

5.1 明确政府责任，出台支撑政策 2007年，世界卫生大会和执行委员会25年来首次对口腔卫生进行了讨论。会议成员国商定了1 项口腔卫生和综合疾病预防行动计划，从而确认了口腔卫生规划的做法[4]。2019年国家卫健委、发改委等8 部门联合印发了《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》。《意见》指出要按照老年人的健康特点和老年人健康服务需求，构建综合连续、覆盖城乡的老年健康服务体系。《意见》还就如何落实工作任务和目标提出了6 条措施，建立政府主导、部门协作、社会参与的工作机制。根据国家决策，由行政部门、口腔医学会、口腔医师协会、口腔医院管理协会及社会慈善组织共同参与建立我国老年口腔健康的服务体系，并出台相关的保障政策。

5.2 变计划为行动 WHO认为老年口腔健康这个重要的公共卫生问题必须由决策者加以解决，而加强口腔卫生规划实施面临的主要挑战是将知识转化为老年人口腔健康的行动方案[2]。所以变计划为行动是解决老年人口腔健康问题的关键。建议口腔界在政府总体规划框架内行动起来：（1）从全国到地方的牙病防治机构变为口腔病防治机构，例如上海市的牙防所改为口腔病防治所。这不仅仅是一个“牙”与“口腔”的名称改动，而是将包括老年人口腔健康问题在内的口腔卫生服务定位于防治目标之中。（2）提倡学科交叉。在老年医学和口腔医学中列入老年口腔医学内容，促进老年医学与口腔医学的汇合发展。在医学会和口腔医学会设立老年口腔医学的学术组织，在有条件的口腔医疗单位设置老年口腔科。（3）培养同时具有老年医学与口腔医学知识结构的专业人才队伍，通过持续教育和培训确保老年口腔保健提供者具有生物医学和心理社会学方面的知识技能。（4）开展老年口腔问题专题研究和相关诊疗技术、保健产品的研发。（5）开展老年口腔健康教育。出版老年口腔保健的科普教材和视频，提高老年人口腔健康素养，促进形成口腔健康生活方式，营造老年口腔健康的良好社会氛围。（6）组织关怀老年口腔健康的社会公益。例如上海为全市孤寡老人免费制作全口义齿的爱心活动；在920 爱牙日设立“老年口腔健康”的专题活动；根据老年人口腔黏膜问题比较严重且未受重视的现况，建议设立“爱黏膜日”。

5.3 建立适合老年人的医护关怀模式 由于人是一个整体，所以在老年口腔疾病诊治时要特别关注老年人的心理状况，遵循“生物-心理-社会医学”模式。医护关怀必须有全身视角，以“整体与局部相结合”、“机体与心理相结合”、“治疗与养生相结合”、“传统医学与现代医学相结合” 为原则开展医护关怀。（1）对完全能自理的老人，要在了解老年患者主要口腔问题的同时详细了解患者的全身状况和用药史，评估其全身问题可能对口腔治疗带来的风险，制定切合实际的治疗方案，避免口腔治疗对老年高危患者全身健康带来的影响。（2）对能自理但需监督的孤寡老人，要在了解老年人口腔健康问题的同时详细了解患者的自我口腔护理能力和家庭护理支持状况，在此基础上制定出个性化的家庭护理方案和口腔疾病预防方案。（3）对能部分自理但需帮助的智障老人，在为其治疗口腔疾病的同时应对患者的家人及其看护人员进行口腔护理培训，以提高他们为患者提供家庭口腔护理的技能和配合实施口腔治疗计划、观察疾病发展的能力，做好医护合作。（4）对完全不能自理的失能老人（如中风和高位截瘫者），除了制定适合患者的口腔卫生方案和对患者家人及其陪护人员培训代为口腔护理技能及实施手法外，口腔科医师还应与其他相关科室的医师合作，进行有益于患者口腔健康和恢复功能的治疗，提高患者生存质量。