基于体质与证候辨析的气郁体质主药主方筛选*

梁嘉玲，倪 诚

（北京中医药大学，北京 100029）

气郁体质与气郁证因沿用中医学的基本术语而冠名相同，不少学者对气郁体质与气郁证的内涵界定不清、二者选药用方不分甚至等同。但事实上，由于对二者的调治目的不同，遣药用方有较大差异。笔者将从辨识内容、调治目的、遣药组方及主药主方的选择4个方面对二者的区别进行讨论。

1 气郁体质与气郁证辨识内容不同

气郁体质，是由于气机郁滞，以神情抑郁、忧虑脆弱等表现为主要特征的体质类型。而气郁证，又称“气滞证”“气结证”，是指人体某一部位，或某一脏腑、经络的气机阻滞，运行不畅，以胀闷、疼痛、脉弦为主要表现的证[1]。二者的辨识内容有别。

气郁体质主要从以下4个方面进行辨识：1）形体特征：体瘦者为多。2）功能改变：神情抑郁，情感脆弱，烦闷不乐，舌淡红，苔薄白，脉弦。3）心理特征：性格内向不稳定，敏感多疑。4）对外界环境适应能力：对精神刺激适应能力较差；不适应阴雨天气[2]。

辨气郁证则属于“气血辨证”中的“气病辨证”。《素问·举痛论》曰：“百病生于气也。”此处的“气”，主要是指人体气机而言。气郁证多表现为：胸胁脘腹等处胀闷疼痛，症状时轻时重，部位不固定，症状常随情绪变化而增减，或随嗳气、矢气等减轻，脉象多弦，舌象无明显变化。其成因包含内伤与外感因素，多因情志不遂、忧郁悲伤、思虑过度而致气机郁滞；或痰饮、瘀血、食积、虫积、砂石等邪气阻滞，使气机闭阻；或阴寒凝滞、湿邪阻碍、外伤阻络等因素，导致气机不畅；或因阳气不足，脏气虚弱，运行乏力而气机阻滞[2]。病位主要涉及肝、脾、胃，如以情志抑郁、胸胁少腹胀痛、脉弦与气滞症状并见为辨证要点的肝郁气滞证；以脘胁胀痛、嗳气、吞酸、情绪抑郁及气滞症状为主要表现的肝胃气滞证；以胃脘痞闷、食欲不振、恶心呕吐等为主要表现的脾胃气滞证等。

由此可见，气郁体质是从形体特征、功能改变、心理特征、对外界适应能力等多个维度辨识人的整体状态；气郁证则从病因、病性、病位、病势等多个角度辨识病的阶段性病理改变。

2 气郁体质与气郁证调治目的有异

气郁体质的形成，可由于先天遗传，或因精神刺激、暴受惊恐、所欲不遂、忧郁思虑等[2]。其长期存在、形成缓慢、相对稳定，不会轻易发生改变，其贯穿于个体生长、发育、衰老的生命全过程。体质具有可调性，但由于其相对稳定性的特点，纠正气郁体质需要比较长的时间。在考察了解气郁体质的患病倾向性、病发后发展变化的趋向性之后，就能够在未病之时，改善体质，养生防病，有的放矢地预防疾病的发生。即使在疾病发生后，也能及时准确地阻断疾病的发展[3]。因此，改善气郁体质既可治未病也可治已病，通过改善体质，调整人体阴阳平衡。

而气郁证是机体发病时的阶段性表现，出现在疾病过程中，形成短暂，随病而来，病愈而消，演变较快。根据其脏腑经络定位的不同分别定位于相应脏腑进行治疗。改善气郁证是治已病，以证候消失为目的，消除该病的病因及病理变化。例如气郁体质之人，从小性格内向不稳定，忧郁脆弱，烦闷不乐，敏感多疑。近感右胁胀痛、走窜不定，常因情志不畅诱发加重。伴有胸闷善太息，脘痞腹胀，舌淡红苔薄白，脉弦。辨证属肝气郁结证，因其胁痛属阶段性的病理改变，形成时间较短。对此，可予柴胡疏肝散疏肝解郁，理气止痛。当肝气郁结证得以改善，而气郁体质特征表现依然存在时，则需针对气郁体质调体治本，方可防止气郁体质易发的肝郁胁痛再次发生。

3 气郁体质与气郁证遣药组方区别

气郁体质与气郁证因辨识要点不同、调治目的有别，故二者在遣药组方方面亦当区别。

3.1 气郁体质与气郁证的主药性味不同 气郁体质的相对稳定性决定了调理气郁体质必然是一个长期的过程。气郁体质药物调理要点为：理气不宜过燥，以防伤阴，需选用性质平和的行气解郁药，如香附、玫瑰花、合欢花等。而其他理气解郁常用药物如佛手、香橼、乌药、川芎等多偏于温燥，若久服该类药物则易耗气伤阴；川楝子则苦、寒，有小毒；此外，柴胡也较多地用于解郁，但其性微寒，且“劫肝阴”，故这些药物均不适于久服调体。

而气郁证作为阶段性、短暂的病理改变，用药时间短，可根据其病位的不同分别进行治疗，选用柴胡、乌药、川楝子、佛手、香橼、川芎等为主药，如治疗肝气郁结证的柴胡疏肝散、治疗肝郁脾滞证之四逆散、治疗肝寒气滞证的天台乌药散、治疗肝郁化火证的金铃子散等。

3.2 气郁体质与气郁证的药物配伍不同 气郁体质者忧郁脆弱，敏感多疑，思虑较多，而忧思伤脾，导致运化失司，气机受阻，故气郁体质在主用性味平和的行气解郁药的同时，需配伍健脾助运与和中缓急药。如健脾益气的白术，苦、甘，温，《本草通玄》曰：“白术，补脾胃之药，更无出其右者”；《神农本草经》曰其“作煎饵久服，轻身延年不饥”。又如健脾渗湿的茯苓，甘、淡，平，《本草经疏》曰其“补中则心脾实……心脾实则忧恚惊邪自止”；《神农本草经》曰其“久服安魂养神，不饥延年”。再如和中缓急的甘草，甘、平，《本草通玄》曰其“独入脾胃，稼穑作甘，土之正味，故甘草为中宫补剂”；《医学启源》谓其“调和诸药相协，共为力而不争，性缓，善解诸急”；配伍甘草以和中缓急，资助化源。此外，气郁体质者长期的神志异常则会暗耗气血，《金匮要略》中有云“邪哭使魂魄不安，血气少也”，而反过来，气血衰少又会导致神失所养，神魂不安，从而加重气郁体质的精神症状，如《金匮方论衍义》卷1注曰：“若气血衰少，则神失所养而不宁。”故调理气郁体质需配伍调补气血药。如补血活血调经的当归，甘、辛、苦，温，《本草正》谓其“大约佐之以补则补，故能养荣养血，补气生精，安五脏，强形体，益神志”；又如养血和营、缓急止痛的白芍，苦、酸，微寒，《新修本草》谓其“益好血”，《药品化义》曰其“专行血海……宜用之调和血气”。

而气郁证多以疏肝解郁理气药为主药，并结合所在脏腑的生理病理特点不同而配伍相应的药物。如治疗肝气郁结证的柴胡疏肝散，在以柴胡为君，香附、川芎为臣的基础上，根据肝藏血及肝气易于犯胃之特点，又配伍养血柔肝的白芍，理气和胃的陈皮等。

4 气郁体质主药主方的筛选

4.1 调体主药——香附、玫瑰花、合欢花

4.1.1 香附——“开郁气而调诸气”《成方便读》卷2云：“治郁者必先理气，以气行则郁行，气阻则郁结耳。”香附辛、甘、微苦，平，有理气解郁、调经、安胎的功效。黄宫绣谓：“香附专属开郁散气”（《本草求真》卷3），《本草纲目》曰其“能兼行十二经、八脉气分”、“利三焦，解六郁”、“乃气病之总司”，《滇南本草》曰其“调血中之气，开郁气而调诸气”《别录》谓其“久服利人，益气，长须眉”，因此，香附为性味平和且适于久服的行气解郁药，适用于作为调理气郁体质的主药。

4.1.2 玫瑰花——气分药中“最有捷效”玫瑰花甘、微苦，温，有理气解郁、和血调经的功效。其虽性温，却无温燥之弊，《本草正义》云：“玫瑰花，香气最浓，清而不浊，和而不猛……流气活血，宣通窒滞而绝无辛温刚燥之弊，推断气分药之中，最有捷效而最为驯良者，芳香诸品，殆无其匹。”姚可成《食物本草》谓其“食之芳香甘美，令人神爽”。可见其亦为一种性质平和的食材，可作为久服调理气郁体质的主药。

4.1.3 合欢花——“令人欢乐无忧”合欢花甘、苦，平，有舒郁、安神、理气、明目、活络的功效。《医学入门》曰其“主安五脏，利心志，耐风寒，令人欢乐无忧，久服轻身明目”，故合欢花性质平和又能舒郁，且其功效又可针对气郁体质忧郁脆弱、烦闷不乐的精神特点，且《本草衍义》称其为“夜合花”，可用于气郁体质易发不寐者，故适用于久服以调理气郁体质。

4.2 调体主方——逍遥散目前临床气郁体质调体用方以逍遥散（《太平惠民和剂局方》卷九）、柴胡疏肝散、越鞠丸为主。然如前文所述，气郁体质与气郁证指向目标不同、调治目的不同，故二者主药主方选择也不同。倪诚教授根据多年临床经验及辨体用方研究认为气郁体质调体主方可选用《外科正宗》卷2逍遥散（当归、白芍、茯苓、白术、柴胡、香附、牡丹皮、甘草、薄荷，有热加黄芩）。现从以下几个方面进行论述。

4.2.1 逍遥散体现方体相应 1）行气解郁以改善心理特征。逍遥散中香附“开郁气而调诸气”；薄荷辛、凉，《本草新编》谓其“不特善解风邪，尤善解忧郁”；柴胡虽性微寒，但作为调体主方中的辅药，亦起到解郁、调达气机的作用，三者针对气郁体质由于长期情志不畅、气机郁滞而形成的性格内向不稳定、忧郁脆弱、敏感多疑等心理特征及平素忧郁面貌、神情多烦闷不乐等表现。2）健脾益气以改善“忧思伤脾”。逍遥散中白术苦、甘，温，健脾益气；茯苓甘、淡、平，健脾和胃。二药合用，针对气郁体质者忧思伤脾所致运化失司，气机受阻的状况。3）养血以改善气血暗耗。气郁体质长期神志异常，从而暗耗气血，同时，气血衰少又会导致神失所养，神魂不安。方中当归、白芍养血以改善气血暗耗[4]。4）和中缓急以改善气郁体质性格特点。方中甘草并非单独用于调和诸药，参考其在甘麦大枣汤（《金匮要略》）中的应用可知，本方中的甘草用于甘缓和中，以缓急迫，正针对了气郁体质内向不稳定、敏感多疑的性格特点。

4.2.2 逍遥散配伍特点适宜长期应用 气郁体质的相对稳定性决定了调理气郁体质必然是一个长期的过程。逍遥散气血同调，行气解郁的同时补养气血，不伤正。且方中多数药物性质平和，适于久服，故该方可长期服用以调理气郁体质。

4.2.3 逍遥散加减化裁调治易发病症 气郁体质易患郁病、脏躁、百合病、不寐、梅核气、惊恐等病证，以逍遥散为主方加减化裁可调治上述病症。如治疗郁病时可加郁金、石菖蒲；治疗脏躁时可合甘麦大枣汤加减；治疗百合病时可合百合地黄汤加减；治疗不寐时可加龙骨、牡蛎等重镇安神药或酸枣仁、何首乌藤、远志等养心安神药；治疗梅核气可合半夏厚朴汤加减等。辨体与辨病结合，以标本兼治。

综上所述，气郁体质与气郁证虽冠名类似，但二者辨识内容不同、调治目的不同，故遣药组方及主药主方的选择有很大区别。厘清二者的区别，有助于提高调体遣药用方的精准性及临床诊疗水平。