孕期体重增加与妊娠结局相关性的研究进展

戚文艳,厉跃红,王佳洁

(同济大学附属第一妇婴保健院产科,上海 201204)

孕期体重增加(Gestational Weight Gain,GWG)不当包括孕期体重增加过度和不足，可引发妊娠期高血压、糖尿病、产后出血、巨大儿、早产等，其中以孕期体重增加过度现象最为突出,严重危害母婴健康，增加社会医疗与经济负担[1-3]。现就孕期体重增加的现状及其妊娠结局进行综述，以期引起我国医护人员对孕期体重管理的重视，提高孕妇控制体重的意识，并进行科学管理，以促进母婴健康。

1 孕期体重增加的现状

2009年，美国医学研究所(Institute of Medicine,IOM)修订了孕期体重增长标准:孕前低体重(BMI<18.5)与孕前体重正常(BMI:18.5～24.9)组均为11.5～18.0kg，孕前超重(BMI:25～29.9)、孕前肥胖(BMI≥30.0)分别为7.0～11.5kg、5.0～9.0kg[4]。2018年,我国中华医学会妇产科学分会对我国人群的孕期增重标准进行划分，根据孕前BMI(低、正常、超重及肥胖)，其孕期增重适宜范围分别为12.5～18.0kg、11.5～16.0kg、7.0～11.5kg及5.0～9.0kg[5]。孕期体重增加过度是孕妇普遍面临的问题，即孕期体重增长超过孕期增重适宜范围[4]。美国调查显示38.2%～54.7%的孕妇存在孕期体重增加过度现象[6]。加拿大与澳大利亚妇女孕期体重增加过度的比例分别为57%、49%[2,7]。我国孕妇孕期体重增加过度约为37%～50.9%，且呈区域间不平衡性[1,8]。孕期体重增加不足，是指孕期体重增长低于孕期增重适宜范围[4]。美国约20.9%的孕妇孕期体重增长不足[6]，而亚洲总体人群体重增加不足的比例为26.3%，我国孕期体重增加不足发生率为15.6%～32.8%[8]。孕期体重增加过多或不足均会引起不良的妊娠结局。

2 孕期体重增加过度与妊娠结局的关系

2.1 孕期体重增加过度与母体妊娠结局的关系

2.1.1 孕期体重增加过度与妊娠期高血压、子痫前期 肥胖是高血压、子痫前期的独立危险因素。挪威学者Haugen[9]对56101名孕妇进行队列研究发现，孕期体重增加高于IOM标准的孕妇显著增加妊娠高血压的风险。Salihu等[10]调查发现肥胖妇女患妊娠期高血压、子痫前期的风险分别是正常体重妇女的4.5～8.7倍与3～10倍。肥胖通常与代谢功能改变有关，引起血脂异常及血压升高；另外，超重或肥胖孕妇交感神经过度兴奋，可能直接影响血压，增加妊娠高血压疾病的风险。因此，应对超重和肥胖妇女及早进行饮食或生活方式干预，早期监测血压和蛋白尿，控制体重，防止高血压疾病进一步发展。

2.1.2 孕期体重增加过度与糖尿病 澳大利亚Mamun等人[11]采用前瞻性研究的方法，调查了3386例妇女孕期增重与产后21年糖尿病之间的关系，结果显示孕期体重增加过多的妇女在产后21年糖尿病患病率是孕期增重正常妇女的1.47倍，这种结果可能是通过产后体重增加和肥胖途径介导所致。张菲菲等[12]研究认为孕期体重增长过度组孕妇发生妊娠期糖尿病的风险是体重增长适宜组的1.2倍。体质量增加是孕妇血糖水平异常的危险因素，可造成其胰岛素抵抗、胰岛素分泌及胰岛素受体异常等；并且不健康的饮食和减少活动锻炼也可使血糖升高。饮食控制和适当的活动对减少妊娠期糖尿病方面具有积极作用。因此，医护人员应鼓励肥胖或超重孕妇在孕期中积极控制饮食，适当参加活动锻炼，减少GDM及其并发症的发生。

2.1.3 孕期体重增加过度与剖宫产 孕期体重增加过度与剖宫产率增加有关，孕期增重越多，发生剖宫产的风险越大[3,13-14]。Goldstein等[15]研究认为，与IOM的孕期增重推荐值比较，妊娠期体重增加过度的产妇剖宫产风险增加了14%。肥胖孕妇盆腔软组织增厚，产道直径变窄，增加了难产、巨大儿或头盆比例失调的风险；或对催产素反应较差，影响宫缩，从而增加剖宫产机率。这类产妇更容易发生手术部位感染及其他并发症，住院时间延长，住院费用增高等。因此，应督促鼓励孕妇控制体重，合理选择分娩方式，降低剖宫产率，促进医疗资源的合理利用。

2.1.4 孕期体重增加过度与产后出血 孕期体重增长过度显著增加产后出血的风险。Ma等[16]研究结果显示，与正常体重孕妇比较，肥胖妇女阴道分娩后产后弛缓性出血(>1000mL)的风险明显增加，其中产钳助产分娩后弛缓出血则更明显。在分娩时由于盆腔脂肪堆积，子宫收缩乏力，产程进展缓慢，骨盆内相对空间缩小，常常引起相对性头盆不称，导致产后出血。临床医生在分娩前，应全面评估孕妇的身体状况，与患者及家属充分沟通，选择更安全的分娩方式，减少产后出血及其并发症的发生。

2.1.5 孕期体重增加过度与其他不良妊娠结局 国外学者Marchi[17]的荟萃分析表明，与正常体重的女性比较，肥胖女性母乳喂养的时间更短。由于对自己的身体形象缺乏信心，更加关注自身体型，而不能实现制定的母乳喂养目标，明显缩短了母乳喂养时间。孕期体重增加过度还可能与静脉血栓、肺栓塞、流产、产后肥胖、产后抑郁焦虑等相关[18]。

2.2 孕期体重增加过度与新生儿的关系

2.2.1 孕期体重增加过度与巨大儿 孕期体重增长与新生儿体重呈正相关性，孕期体重增长水平越高，新生儿出生体重越重。研究[19-20]一致认为孕期体重增长过度明显增加了巨大儿的出生率，且孕期增重过度组产妇分娩巨大儿的风险比孕期增重正常组增加了6%。肥胖导致母体代谢紊乱，这是巨大儿发生的主要因素。母体代谢紊乱改变了胎盘功能，导致胎儿利用葡萄糖与游离脂肪增多而过度增长[19]。因此孕检过程中，医护人员应适当干预，积极倡导孕妇建立健康的生活方式，合理饮食，科学控制体重，降低巨大儿的出生率。

2.2.2 孕期体重增加过度与大于胎龄儿 孕期体重增长过度与分娩大于胎龄儿(large for gestational age,LGA)密切相关[15]。基于人群的245526例单胎妊娠前瞻性队列研究中，体重增加过多组产妇分娩大于胎龄儿的风险比增重适宜组产妇明显增加了2倍，Goldstein等[15]也得出了相同结论，可能与孕妇饮食控制不佳，过度补充营养物质导致胎儿体型与体重增长过度有关。

2.2.3 孕期体重增加过度与新生儿窒息 孕期体重增加过度与新生儿窒息存在一定的相关性。孕期母亲BMI增长水平越高，发生新生儿窒息的风险越高，Apgar评分越低。Truong等[13]的回顾性队列研究发现，孕期体重增加过度(特别是≥20磅)的妇女，更容易出现不良的新生儿结局，包括新生儿窒息(出生5分钟Apgar<4分)。孕期增重与新生儿窒息之间关联的具体机制有待及进一步探讨，但是有效控制孕期体重增长对降低新生儿窒息的发生至关重要。

2.2.4 孕期体重增加过度与新生儿其他不良结局 有研究[8,17]表明孕期体重增加过度还可能导致新生儿低血糖、智力下降、儿童及青春期肥胖、孤独症等不良结局。

3 孕期体重增加不足与妊娠结局的关系

孕期体重增长不足是早产和分娩小于胎龄儿的危险因素，与IOM推荐的孕期增重标准比较，妊娠期体重增加不足显著增加早产与小于胎龄儿(small for gestational age，SGA)的风险[15]。张丹丹等[21]在孕期增重与早产关联的流行病学分析中也证实：孕期体重增长不足与孕周有一定的关联，容易发生早产。孕期增重不足导致孕期铁、叶酸、钙、锌等营养素缺乏，严重者贫血，致使胎盘血流量减少、抗氧化物质活性降低，增加感染的机率，从而导致早产。谢婷[19]以457例初产妇作为研究对象，进行孕期体重指数变化与妊娠结局的相关性研究发现，孕期增重不足组分娩低出生体重儿的概率高于孕期增重正常组、过度组。BMI水平低,孕妇机体脂肪、蛋白质储存不足，营养状况不良，可减少胎盘重量与表面积，影响胎盘的物质交换，增加低出生体重儿发生的风险。针对孕期增重不足的妇女，应建议其增加营养摄入，使体重达到正常范围内，减少低出生体重儿的出生。

4 小结与展望

孕期增重不合理，尤其是孕期增重过度严重危害母婴健康，医护人员应予以高度重视。近年来，孕期增重适宜标准、孕妇体重管理干预方法等相关问题的研究也逐年增加，但缺乏安全可靠、高质量的随机对照研究。建议以后的研究以体重管理影响因素及孕妇自身需求为基点，设计个性化的干预研究，特别是健康饮食和身体活动方面给予针对性指导，应由医师、护士、营养师多学科团队合作，进行科学有效的体重管理，干预越早越好，从孕前开始最佳。帮助孕妇控制孕期体重在适宜范围内，以改善母婴结局，提高母婴健康水平。