社区慢性病管理存在的问题及工作思路

何丽梅

（广东省深圳市宝安区中心医院颐康园社区健康服务中心，广东 深圳 518102）

伴随着社会快速发展，慢性病成为一大威胁国民健康的疾病。当前，因慢性病导致死亡的比例在我国已经占到了80%。因此，我国需要重视慢性病的治疗与预防工作。社区卫生服务防治慢性病的模式产生了一定的应用效果，但也存在一些问题有待完善，所以，社区健康服务中心必须充分发挥社区卫生服务防治模式的价值，提升慢性病综合管理水平。

1 社区慢性病管理存在的问题

1.1 社区卫生服务尚未建立慢性病上下级转诊制度

上下级转诊制度可以保证治疗服务的连续性、有效性。与此同时，该制度可以提高医疗卫生资源的利用效率[1]。但是上级医院和社康的系统不是联通的，去上级医院就诊的病人不能直接在系统上转到病人居住地所在的社康，所以建立慢病档案主要还是病人主动到社康就诊，或者社康通过社区宣传活动，让居民知道社康的慢病管理服务，主动来社康咨询建档，社康的医生才能建立个人健康档案和慢病档案，这样的情况导致很多病人漏管，很多需要管理的慢性病患者得不到专业人员的指导和随访，自己乱吃药，随便停药等，最终血糖、血压控制不稳定，甚至危及生命。

1.2 社区卫生服务机构中从事慢性病综合管理水平有待提高，就医流程不通畅.

社康的慢病随访是融合全科诊疗一起进行的，慢病患者来就诊没有一个专门的绿色通道，很多慢病患者来到社康要排队叫号，等待就诊时间长，加上门诊医生后面还有很多等待就诊门诊病人，不可能有很多时间给慢病患者服药、饮食、运动等指导，导致患者没有一个良好的就医体验，下次再约随访他就不肯来了，这样导致慢病管理规范率不达标，也不能真正了解患者的血糖血压的控制情况，不能及时调整用药和纠正不良生活习惯。

1.3 社区的宣传不到位

由于社区在社区慢性病方面的知识存在宣传不到位的情况，有些居民甚至不知道社康心有高血压，糖尿病的免费管理服务。在这种情况之下，加剧了慢病管理规范率和控制率不达标问题的严重性。另外，由于深圳是移民城市，好多暂住这边的老人，他们好多都是有时住深圳，有时住老家，这些老人不能够不及时接受疾病宣传信息，进而在一定的程度上影响了血压血糖控制的稳定性[2]。总而言之，受制于宣传水平不高的原因使得社区老人的慢病管理现状并不乐观。

2 加强社区慢性病管理的工作思路

2.1 落实基础管理

"一降、二控、三提高"（"一降"即降低医疗费用成本，"二控"即控制血压、血糖和血脂，控制并发症的发生和心脑血管病事件的复发，"三提高"即提高社区卫生服务机构慢性病综合管理能力，提高居民健康素养）是加强社区慢性病管理的重点。为提高社区慢性病管理质量，社区有必要以"一降、二控、三提高"为管理工作依据。具体落实基础管理方法如下所述。一是，建立责任医生服务队伍，保证服务质量。社康中心联合社区网格员深入到每个居民分的家庭之中，为每个家庭建立家庭档案。即在档案中记录家庭健康信息。把患有慢性病的患者筛选出来，并且详细地分析患者疾病详情，进而构建针对性的治疗方案，从而提高治疗水平。二是，举办慢病宣传活动，开展慢性疾病讲座。也就是说，社康中心的医务人员联合居委会，多举办一些慢病宣传活动，免费监测血压、血糖[3]。同时邀请专家开展慢性疾病讲座，并发放慢病管理的宣传手册、折页等，提高社区居民对于慢性疾病知识的理解。三是，制定完善的上下级定点医院转诊制度。通过构建医院转诊制度，动态的管理慢性疾病，确保治疗效果。

2.2 提高社区卫生服务机构慢性病综合管理水平，优化慢病随访流程

慢性病并发症严重，病程长，遵医行为差，导致治疗难度比较大。为提高社区慢性病管理质量，保证患者慢性病得到较好的控制，社区卫生服务机构更需要优化疾病服务。一方面，构建信息系统，增加网上预约服务，避免慢病患者排队等候。另一方面，社区卫生服务机构可以组建慢性病服务的团队，设立专门的慢病门诊，和普通的全科病人分开看诊，为慢病患者的随访开通绿色通道。社区卫生服务机构积极地开展继续教育的培训和学习，提高医务人员的工作水平。切实保证慢病患者得到优质的服药、饮食、运动等指导服务，从而控制好血糖，血压等，减少并发症的发生，提高生活质量。

2.3 加强社区慢性病健康教育

针对管理规范率和控制率不达标的问题，社区卫生服务机构需要让她们知道慢病的危害和带来的后果动员家属也要参与慢病管理，改善他们的遵医行为等。其中，加强社区慢性病健康教育对于确保管理质量具有重要价值。现在社区居民有1万余人签约了家庭医生，并且加了微信，可通过家庭医生微信朋友圈或微信群，发送一些慢病管理的相关知识,让患者的家属也懂得慢病的知识，参与督促和管理，同时在社康中心对来就诊的所有患者发放慢性疾病管理手册，宣传折页等，保证更多的社区居民知晓这些知识[4]。同时社区卫生服务机构可以在社区宣传栏中定期张贴相关知识，增强社区居民健康意识，提高自我管理水平。这样可以提高社区居民的遵义行为，使慢性疾病得到很好的控制。

3 结束语

综上所述，在现代社会下，慢性病患者的数量逐渐增加。慢性病不仅会危害人的健康，而且不利于提高人们的生活质量。为提高慢性病患者综合管理水平，相关人员需要探究优质的治疗模式。从目前现状来看，社区卫生服务属于相对较好治疗模式。因此，我国需要加大力度推广社区卫生服务管理模式，保证慢性病患者接受专业的治疗和指导，减少并发症的发生，提高居民生活质量。