双侧侧脑室外引流联合腰大池引流术治疗脑室出血

沙马拉罗 阿木约布 肖 飞 徐 辉

脑室出血（intraventricular hemorrhage，IVH）包括继发性IVH 和原发性IVH，具有极高致残率及病死率[1]。IVH占非外伤性颅内出血的20%，30 d内病死率在35%～52%[2]。早期有效清除脑室血肿是治疗的关键，单侧侧脑室外引流术往往达不到充分引流血肿的效果，而且，长时间置管明显增加感染的几率。本文探讨双侧侧脑室外引流联合腰大池引流术治疗IVH的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2009 年 6 月至 2017 年 5 月收治 IVH 101 例。根据治疗方法分为观察组和对照组。观察组 47 例，其中男29 例，女25 例；年龄 38～73 岁，平均（48.5±5.8）岁；发病至入院时间均在24 h 内，平均（10.1±2.8）h；出血量（30.7±4.4）ml；高血压性脑出血50例，动静脉畸形、淀粉样变等4例。对照组47例，其中男 24 例，女 23 例；年龄 36～71 岁，平均（47.4±5.1）岁；发病至入院时间均在24 h内，平均（9.2±2.3）h；出血量（30.4±4.7）ml；高血压性脑出血41例，动静脉畸形、淀粉样变等6例。如有血液系统疾病、心肺功能症状、外伤性IVH、蛛网膜下腔出血或者入院时GCS 评分＜6 分、入院前有接受相关治疗的病人均排除。两组病人年龄、性别、发病至入院时间及出血量差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 两组均进行降低颅内压、预防感染、营养支持和维持水电解质平衡等治疗。观察组予以双侧侧脑室外引流及腰大池置管引流术。脑室外引流术：局麻或全麻后，取冠状缝前2 cm、中线旁开2～3 cm进行穿刺，穿刺成功后接引流管固定，同样方式穿刺另一侧。腰大池置管引流术：使用硬膜外麻醉穿刺包，取L3～4或 L4～5椎间隙穿刺，将麻醉导管置入蛛网膜下腔，利用长敷贴固定导管于背部，接引流袋平放肩旁。术后第二天予以生理盐水5 ml+尿激酶4万U 由脑室管注入，夹管1 h 后开放，每天2 次。术后第7 天拔除脑室引流管，术后第10 天拔除腰大池置管。每日总引流量控制在250～400 ml，并要求脑室引流袋内的总引流量大于腰大池置管引流量。对照组仅行双侧侧脑室穿刺引流并同样方法行尿激酶注射，术后第7天拔除引流管。

1.3 观察指标 ①血肿清除有效率：相关症状体征改善，血肿清除率≥60%。②预后：术后随访半年，以GOS评分评估预后。③并发症，包括脑积水、颅内感染等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件分析；计数资料用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组术后3 d 血肿清除有效率（87.04%，47/54）明显高于对照组（63.83%，30/47；P＜0.05）。观察组术后7 d 血肿清除有效率（92.59%，50/54）明显高于对照组（78.72%，37/47；P＜0.05）。观察组术后脑积水发生率（7.41%，4/54）明显低于对照组（10.64%，10/47；P＜0.05）。观察组术后颅内感染发生率（3.70%，2/54）与对照组（4.26%，2/47）差异无统计学（P＞0.05）。

术后半年，观察组 GOS 评分 5 分 27 例，4 分 19例，3分2例，2分2例，1分4例；对照组GOS评分5分17 例，4 分 10 例，3 分 8 例，2 分 7 例，1 分 5 例。观察组术后半年GOS评分明显优于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

IVH 发病急，病情变化快，出血后血肿压迫丘脑、脑干等重要结构引起多器官功能障碍[3]。脑室内的血液进入蛛网膜下腔后血细胞破坏，释放5-羟色胺、儿茶酚胺等活性物质，使脑血管发生痉挛，脑细胞缺氧，并产生大量的氧自由基和无氧代谢后，脑细胞发生不可逆的损伤，特别是脑室系统旁脑区的缺血性损伤[4]。此外，血液产物对脑实质和蛛网膜有严重的毒性作用，甚至引起室管膜及蛛网膜的纤维化[5]，可引起正常脑脊液吸收机制的长期受损，导致慢性脑积水。

目前，IVH治疗原则为尽早排除积血，解除脑室扩张，预防脑积水。侧脑室外引流联合腰大池置管引流术可促进脑脊液循环，同时运用尿激酶，可以加快清除脑室中的积血，保障脑脊液循环通畅，尽早解除梗阻性脑积水，为避免丘脑及脑干进一步损伤创造有利条件。有相关Meta分析表明小，此方法的后期有效率、72 h内血肿清除率、病死率明显高于对照组[6]。本文结果显示，观察组术后6个月脑积水发生率明显低于对照组。目前，IVH诊疗指南明确指出，神经内镜治疗IVH及脑室穿刺引流联合注射尿激酶治疗都作为Ⅱb 类推荐，神经内镜治疗临床操作要求高，尚不能普遍。而单侧穿刺行尿激酶注射有易堵管以及拔除脑室穿刺管后脑脊液无法进行置换的缺点，因为脑脊液循环有方向性[7]。我们运用双侧侧脑室穿刺，可有效解决单侧引流出现堵管后致引流不畅的问题，腰大池引流前期可充分促进血肿清除，并要求脑室外引流袋内日引流量大于腰大池引流袋内的量，消除促使脑疝形成的不利因素；而后期腰大池引流能促进脑脊液的置换，从而有效地清除神经毒性物质造成的脑损伤，减少神经毒性物质在脑脊液循环中作用于蛛网膜颗粒等脑脊液吸收途径的刺激作用时间，更有利于恢复脑脊液循环通路[8]，稳定颅内压，减少脑积水的发生率。

综上所述，运用双侧侧脑室外引流并腰大池置管引流术治疗IVH，疗效总体优于单纯脑室外引流术，脑积水发生率更低，可改善病人预后。