一例服用阿德福韦酯致低磷性骨软化症患者的护理

刘莹 苑记清

（天津医科大学总医院，天津 300052）

流行病学研究[1]显示,目前国内慢性乙肝患者约为 2 000 万人,阿德福韦酯(adefovir dipivoxil，ADV)是我国主要口服抗病毒核苷类似物之一，其导致Fanconi综合征（FS）、低磷血症等的报道逐渐增多[2，3]。 低磷骨软化症是由于低磷血症和活性D生成不足造成的以骨骼矿化不良、骨软化或佝偻病为主要特征的一组疾病，目前临床医生对低磷骨软化症误诊颇多[6]。2018年7月，我科收治1例服用阿德福韦酯致低磷性骨软化症的患者，通过治疗与护理干预病情好转出院，现将护理体会总结如下。

1 病例简介

患者男性，62岁，主因“骨痛1年余”于2018年7月26日入院，诊断为低磷性骨软化症、2型糖尿病、高血压3级（极高危）、乙型肝炎。既往2型糖尿病10年，高血压病史10年，乙型肝炎病史10余年，服用阿德福韦酯抗病毒治疗4年，1年前无明显诱因腰背部疼痛，后逐渐出现双下肢疼痛，4个月前全身骨痛，无发热，无关节红肿、畸形及活动障碍，无晨僵。曾就诊于多家医院，诊断为“强直性脊柱炎、关节炎”，予以对症治疗后疼痛无缓解。入院前疼痛加重，患者意识清楚，被动体位，查体示：胸廓对称无畸形，有挤压痛；脊柱无畸形，颈、胸、腰椎有叩痛；双下肢无水肿，有压痛。化验结果示碱性磷酸酶、尿钙、微量白蛋白增高，血磷、血钾、尿磷降低；骨密度结果示全身多处骨质疏松；腹部B超示双肾弥漫性病变。遵嘱停用阿德福韦酯，给予中性磷溶液 （我科实验室自配）、补钙、降压、降糖药物对症治疗。8月27日患者疼痛缓解，复查碱性磷酸酶、血磷、血钾、尿钙、尿磷等化验指标趋于正常，住院1月后好转出院。

2 护理

2.1 疼痛护理 住院后采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）[4]评估患者疼痛程度，评分为6分，中度疼痛。患者的骨痛与骨丢失有关，特别是在卧位翻身时，疼痛加剧。在积极补钙、补磷同时，为患者创造安静舒适的环境，避免不良刺激。指导患者利用床档自行缓慢翻身，需要时护士从旁协助，减少患者的触痛感。指导患者疼痛控制方法，如呼吸镇痛法，深吸气后缓慢呼出，双目闭合，慢吸慢呼；松弛镇痛法，叹气、打哈欠等减轻疼痛；转移镇痛法，分散患者注意力，通过看电视、讲故事、听音乐等减轻疼痛。另外对疼痛的部位给予湿热敷，局部肌肉按摩，促进血液循环、减轻肌肉痉挛和僵直，缓解疼痛。患者于第21天VAS评估疼痛评分为3分，轻度疼痛，可自行翻身、坐起活动。

2.2 用药护理

2.2.1 中性磷、维生素D及钙剂的用药护理 遵医嘱指导患者补充磷剂、维生素D及钙剂。通过口服中性磷溶液补充磷剂，严格遵医嘱按时、按量给药，每4小时服药1次，每天5次，指导患者在饭后或睡前少量进食后服药，减轻胃肠道反应；口服骨化三醇、碳酸钙D3片期间指导患者避免与绿叶蔬菜同时服用；定期监测血钙、血磷，追随骨X线像的改变，监测肾脏B超，未出现维生素D过量、钙盐沉着。

2.2.2 降血糖药、降血压药的用药护理 患者入院后血糖、血压控制平稳，遵医嘱按时、按剂量给药，降糖药物包括口服阿卡波糖、三餐前皮下注射诺和锐胰岛素；降压药物主要包括口服硝苯地平缓释片、羟苯磺酸钙胶囊，指导患者阿卡波糖随第一口饭嚼服，胰岛素皮下注射方法及注意事项等。

2.3 指导患者不同体位，促进运动，预防骨骼畸形

2.3.1 被动体位 患者住院时胸骨以下均处于中度疼痛，遵医嘱给予被动体位卧床休息，每2小时协助患者翻身，避免发生压疮，动作轻稳，以免过度用力加重患者疼痛；利用软枕和软垫保持关节功能位，促进舒适，防止关节功能退化；使用胸壁固定带避免患者咳嗽等引起胸廓剧烈起伏时发生胸骨骨折。卧床期间，做好全身各关节的被动运动，以保持关节活动度，减少骨骼畸形的形成。

2.3.2 主动体位 住院第21天患者为轻度疼痛，遵医嘱指导患者主动体位，鼓励患者床上主动运动，适当活动可以增加和保持骨量，指导患者卧床期间在床上适度活动四肢，协助其在疼痛缓解时坐起，双下肢下垂。住院第25天指导鼓励患者床旁缓慢走动或借助走廊的扶手进行缓慢运动，注意预防跌倒。

2.4 病情观察 监测患者的身高和体重，观察患者有无胸廓内陷、胸腔缩小、脊柱萎缩、骨盆和关节畸形等改变；观察患者的大便次数、性质和量，必要时遵嘱使用缓泻剂；准确记录24小时出入量，观察尿液的颜色、性质和量；定期监测患者血钙和血磷变化，观察有无药物过量的表现；定期测血糖，如患者出现乏力、心悸、大汗淋漓等症状，警惕低血糖的发生，立刻协助患者进食含糖的饮料或食物，并复测血糖；定期测量血压，若出现血压突然升高、头痛、嗜睡、昏迷等症状，应警惕高血压危象的发生，立刻通知医生，配合医生进行治疗。患者治疗过程顺利，住院期间无药物过量的中毒症状，未出现低血糖、高血压危象。

2.5 预防跌倒坠床 采用跌倒坠床评估量表评估患者发生跌倒坠床的高危因素，针对高危因素做好针对性指导，班班交接，在床头悬挂醒目标识及宣教知识，告知患者将日常所需物品放置在伸手可以触及的地方，做好家属陪护指导；穿防滑鞋；夜间使用床头灯；加强巡视，睡眠时使用两侧床档，防止发生坠床；若发生低血糖，立即按床头铃呼叫，并躺下，避免发生跌倒。患者住院期间未发生跌倒坠床不良事件。

2.6 大小便护理 患者在被动体位期间，指导患者床上排便，排便时患者行腹式深呼吸，训练其肛门肌肉有节律收缩舒张运动，而且深呼吸能增强腹肌的力量，有利于粪便的排出。日常协助患者做床上运动，上下肢屈伸，收腹抬腿，提肛收腹等，以牵拉腹部肌肉，同时可增加腹压，以促进肠蠕动。卧床期间患者可规律排便，每2～3天排便一次。

2.7 饮食指导 为患者提供舒适、安静的进餐环境，食物色香味俱全且清淡易消化，促进食欲；遵嘱指导患者高钙、高磷饮食，告知患者多食用含钙丰富、富含维生素D、含磷丰富的食物，含钙丰富的食物如牛奶、豆浆、鱼、虾皮等，富含维生素D的食物如蛋黄、酵母等，含磷丰富的食物如菌类、坚果等；多饮水，以增加尿量，减少钙盐沉着形成结晶或结石的机会。避免进食刺激性的食物或饮料如咖啡、浓茶等，戒烟禁酒。

2.8 心理护理 该患者因疼痛剧烈，表现出焦虑恐惧等不良心理反应。针对患者的心理状态，向患者及其家属详细讲解疾病相关知识；加强与患者的沟通与交流、耐心倾听患者的主诉，给予个体化针对性指导；配合医生进行健康教育，耐心回答患者及其家属提出的问题；做好移情护理，转移患者注意力，鼓励患者阅读喜欢的书刊、听音乐，使其保持乐观健康的情绪，积极配合治疗；鼓励家属陪伴，增强治疗信心，促进患者身心健康的恢复。

2.9 出院指导 讲解低磷性骨软化症的病因、症状、治疗等相关知识；指导患者合理饮食运动的方法；督导患者遵医嘱按时、按量规律服药，勿随意增减药量或擅自停药，并告知其药物的不良反应使其学会自我监测；定期监测血清钙、磷、碱性磷酸酶、肾功能和24 h尿钙、尿磷变化，根据化验结果调整用药；注意安全防护，预防跌倒事件的发生；定期监测血糖、血压，减少糖尿病、高血压的并发症出现；每月测身高、体重1次，观察骨骺畸形缓解情况。

3 小结

低磷性骨软化症全身疼痛明显、病程长、误诊率较高[5]，易形成骨骼畸形等，本例患者除此症外还合并2型糖尿病、高血压、乙肝等慢性疾病，严重影响患者的生活质量和身心健康，护理人员根据患者病情指导患者按时、按剂量服药同时密切监测用药后的不良反应；加强心理护理，增强患者战胜疾病的信心；加强巡视，主动为患者提供生活上的照顾，减少跌倒坠床、骨折、骨骼畸形等可预见性并发症的发生，提高患者的生活质量。