糖尿病前期中西医研究概况

彭思涵 叶 莎 徐 刚 谢春光

1 祖国医学对糖尿病前期的认识

1.1 糖尿病前期属中医“脾瘅”“未病”范畴 祖国医学中无“糖尿病前期”病名，古籍中与糖尿病病名相关的名称有“消渴”“脾瘅”“鬲消”等。经文献研究得出[1]，“脾瘅”的临床症状与发生发展与糖尿病前期最为相似。“脾瘅”一词首见于《素问·奇病论》：“此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也……转为消渴”，说明脾瘅如不及时干预可转为消渴，进一步证明脾瘅相当于糖尿病前期，即糖调节受损阶段。文中“口甘、肥胖、嗜食甘美多肥”等脾瘅症状也与糖尿病前期表现类似。因此吕仁和等[2]基于《黄帝内经》有关“消渴”“消瘅”“脾瘅”的论述及临床经验，将糖尿病分为3期，即糖尿病前期(脾瘅期)、临床糖尿病期(消渴期)、糖尿病并发症期(消瘅期)。仝小林等[3]指出脾瘅范畴不仅只包括IGR，其形成和发展过程还与代谢综合征(MS)基本一致。IGR还属中医“未病”范畴。“治未病”一词出自《黄帝内经》，“未病”是一种介于健康与疾病之间的中间状态，中医学提倡“未病先防”理念，注重“未病先防，欲病救萌，既病防变”，在这个特殊阶段及时采取具有中医特色的干预措施，对于糖尿病前期患者，不仅能缩短疗程、延缓糖尿病，还可减轻经济负担[4]。

1.2 糖尿病前期病因

1.2.1 禀赋不足 《灵枢》提出“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，即认为五脏柔弱、先天禀赋不足，是脾瘅发病的内在条件，是消渴发生的基本前提。脾肾虚弱是消渴发病的内因，肾为先天之本，脾为后天之本，肾主藏精，脾主升清降浊、布散精微，脾虚则精微不升、浊阴不降，内生百病；肾阴不足则虚热内生，虚火上扰肺胃则烦渴多饮，灼伤脾胃则消谷善饥；肾气不固，开阖失司则小便量多，且精微随尿而排出体外。刘华珍等[5]在关于脾瘅颗粒的临床研究中认为，脾瘅为消渴病隐匿期，病因包括先天脾虚痰湿体质、平素过食肥甘厚味、起居无常，病机为中焦受损、脾失健运。

1.2.2 饮食不节 饮食不节导致脾胃受损常因长期过食肥甘醇酒、辛辣香燥之品所致。《素问·奇病论》指出“此人必数食甘美而多肥也，肥者，令人内热；甘者，令人中满，故其气上溢，转为消渴”，从中可知脾瘅及消渴均由饮食不节所致。《景岳全书》曰：“消渴病……皆膏粱肥甘之变。皆富贵病之，而贫贱者少有也”，强调脾瘅成因与饮食不节关系密切。过食肥甘厚味，损伤脾胃，运化失职，积热内蕴，化燥伤津，消谷耗液，发为脾瘅。

1.2.3 情志内伤 《灵枢·五变》曰：“怒气上逆，胸中蓄积，血气逆留……转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”；刘元素所著《三因论》云：“消渴病人，不节喜怒”，阐明消渴与性格、情绪相关；黄元御提出“消渴之病，则独责肝木……”，强调消渴的发生与肝联系密切。七情失调，肝气郁结不得疏泄，或劳心竭虑、营谋强思，致郁而化火，上灼肺津，中损胃液，下耗肾水，可发为脾瘅。

1.2.4 伏邪 伏邪学说是温病学中的重要理论之一，是指邪气留连潜伏于机体，伺机而发。痰湿、瘀血、水饮等均可成为伏邪，相互为病。现代中医已将伏邪概念突破传统温病学范畴，应用于多种疾病的病因病机探讨。高泓等[6]研究发现消渴病因病机、发病特点等方面与伏邪的隐匿性特征有一定相关联系，认为“伏毒”贯穿消渴全程，“伏”是指邪气在内因主导下量的积累过程，积累到一定程度发生质变而发病。在消渴发病前，脏腑功能失衡所致的机体血糖代谢紊乱为“伏邪”产生的基本条件；痰浊、瘀血是“伏邪”的主要组成部分；“脉搏坚病”是“伏邪”导致的直接后果。脾瘅从伏邪论治，与中医未病早防思想相符合。

1.3 脾失运化、脾不散精为糖尿病前期的根本病机 脾瘅根本病机主要在于脾气虚弱、脾失运化、脾不散精。张锡纯《医学衷中参西录》指出：“消渴一证，古有上中下之分，其证皆起于中焦而极于上下”，阐述了脾胃是消渴发病的主要病位。而脾瘅属于消渴前期，故亦与脾胃密切相关。《素问》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……水精四布，五经并行”，由此可知水谷精微的消化吸收需脾主运化输布与胃主受纳腐熟协同完成，而其中“脾气散精”为关键过程。施今墨[7]指出：“血糖是饮食所化之精微，若脾失健运、脾不散精，血中之糖不能输布于脏腑及营养四肢，则血糖蓄积而出现血糖增高”，并提出糖尿病前期应以健脾益气为治疗原则。王旭[8]认为脾主甘，脾瘅的根本病机是脾运失常、精微失布，在秉承周仲瑛“瘀热致消”的病机理论基础上，提出脾虚是糖尿病前期发病的基本病机，在疾病发展过程中多有兼夹如痰湿、瘀血、热毒等毒邪。高志生等[9]认为劳倦过度、脾胃内伤，或过食肥甘，水谷不能正常运化为津血，而化为湿浊蕴积中焦，郁而化热，湿热内蕴，湿热之气上蒸，故出现口内甜腻，发为脾瘅，即脾瘅形成的关键是脾运化失常。宋郁珍等[10]在古今文献及各家所述中总结出，脾瘅的基本病机为脾虚内热及脾气郁遏，核心病机是脾虚内热，应用清热益气法调畅气机、醒脾解郁。

结合郑玉娇等[11]、沈玉国[12]诸多学者进行的相关研究均发现脾气虚弱或脾虚湿滞是糖尿病前期患者主要的辨证类型，所造成的脾失运化、脾不散精为其主要的病机演变。目前针对糖尿病前期所开展的临床研究亦多从健脾益气、健脾化湿的角度进行辨证施治，具体兼夹之证用药随证加减。亦有学者以“中满内热”为病机论治，分为虚实两端，实证可见邪热蕴结脾胃、湿热中阻，虚证则为脾气虚弱、阴虚内热，多以开郁清热启脾[13]为治疗原则。临床上应辨证论治，不可一概而论。

1.4 糖尿病前期非药物干预方法 脾瘅属“未病”范畴，中医治未病思想包括未病先防与既病防变，强调预防及早期干预。中医干预脾瘅的优势在于未病先防、整体调节以及辨证论治。脾瘅的中医非药物干预措施，主要包括饮食疗法、运动疗法、针灸疗法及心理疗法。

谨和五味以调和五脏，故饮食疗法为脾瘅的基础治疗。孙思邈在《千金要方·食治篇》中指出：“食能祛邪而安脏腑，悦神爽志，以资气血……药性刚烈，犹若御兵，若能用食平疴，适性遗疾者，可谓良工”，认为饮食疗法可扶正驱邪，且较药物治疗更加平和、轻柔。中医运动疗法包括太极拳、五禽戏、八段锦和易筋经等，运动以动而不疲、持之以恒为原则，正如孙思邈曰：“养性之道，常欲小劳，但莫大劳及强所不能堪耳”，以及欧阳修谓：“劳其形者长年”。对于糖尿病患者而言，运动尤为重要。研究表明[14]，合理的运动可以提高胰岛素敏感性、改善糖耐量及胰岛素抵抗，有助于降低血糖、调节血脂，增强战胜疾病的体质。针灸干预疗法通过活血通络、畅通气机以调理脏腑功能，通过辨证选穴，以虚则补之、实则泻之，达到阴平阳秘、精神乃治的目的。施丽俊等[15]通过总结针灸治疗糖尿病研究进展发现，针刺对胰腺内分泌功能具有双向调节作用，不但可以使血糖维持在正常水平，还可作用于周围神经，通过调节自主神经功能达到纠正内分泌紊乱的效果。心理疗法主要是指在脾瘅患者中开展相关健康教育，有助于患者树立对待糖尿病前期的正确态度，保持乐观情绪，提高自我管理能力，再配合心理治疗，减少思想负担，增强自我战胜疾病的信心，方可保持情志、精神的宁静平和，使脏腑调和、精神内守。除此之外，耳穴也有其不可取代的优势：王炜等[16]、陈超等[17]学者发现中药耳穴贴敷对糖尿病前期的干预能取得较好疗效。

2 现代医学对糖尿病前期的认识

2.1 糖尿病前期的现状及发展趋势 糖尿病前期，又称糖调节受损(IGR)，是处于糖尿病与正常糖代谢之间的一个阶段，虽因血糖调节受损导致血糖升高，但尚未达到糖尿病诊断标准。包括空腹血糖受损(IFG)和糖耐量异常(IGT)，IFG和IGT可单独或合并出现。IFG反映了肝脏葡萄糖输出量的增加，从而导致了空腹高血糖[18]。IGT反映了餐后胰岛素分泌不足，被认为是导致糖尿病发生的最早葡萄糖稳态异常。糖尿病前期是糖尿病的高危状态，影响着世界各地的不同人群，全球有3.52亿成年人患有糖尿病前期，专家预测这一数字预计在2040年将增加到5.87亿[19]。德黑兰脂质和葡萄糖研究[20]表明，德黑兰每年有4%的成年人患有糖尿病前期。伊朗非传染性疾病危险因素第一次调查[21]结果显示，44万伊朗成年人有16.8%空腹血糖受损。2015年我国DM患病人数为1.096亿，居全球首位。糖尿病前期是防止和延缓糖尿病发生的黄金时期，因此对糖尿病前期进行有效的干预具有十分重要的意义。

糖尿病前期的诊断标准参照ADA 2018年发布的《ADA糖尿病诊疗标准》，IFG为5.6 mmol/L≤空腹血浆葡萄糖水平≤6.9 mmol/L，IGT为7.8 mmol/L≤餐后2 h血浆葡萄糖水平≤11.0 mmol/L。

2.2 糖尿病前期的积极治疗对延缓及阻断糖尿病的发生意义重大 IGR是糖尿病的高危因素，研究表明成人中每5～10年就有25%～48%的IGR进展为糖尿病，其中兼有IFG和IGT者风险最高[22]。IGR患者是糖尿病的后备军，易出现大血管和微血管病变，心血管事件的发生率大大增加，故糖尿病前期的诊断和治疗对预防心血管疾病具有重要意义[23]。糖尿病前期对糖尿病的进展有很强的预测作用，生活方式的改变和较年轻的年龄是影响糖尿病前期回归的最重要因素。目前公认胰岛素抵抗是造成糖尿病前期的“罪魁祸首”，干预糖尿病前期的最终目的是改善胰岛β细胞功能，缓解病情进展，避免糖尿病的发生[24]。目前对糖尿病前期的干预治疗主要有生活方式干预以及药物治疗两种。生活方式干预疗效确切，相关研究表明，对高危人群进行适当的生活方式干预，能有效延迟、甚至阻断糖尿病前期进展为糖尿病[25]。在中华医学会内分泌学会2013年发布的《中国成人2型糖尿病预防的专家共识》[26]中明确指出：针对糖尿病前期患者，在强化生活方式干预达6个月以上而血糖仍控制不达标者，方可考虑药物治疗。

2.3 生活方式干预是糖尿病前期的主要治疗方法 国内外多项研究表明，通过增加运动、适度减重等的生活方式干预可以延缓和预防2型糖尿病在糖尿病前期人群中的发生，大幅降低2型糖尿病发病风险。早在20世纪80年代开展的大庆研究中显示[27]：强化生活方式干预能显著延长IGR向糖尿病转化的时间，对高危人群的生活方式干预可使糖尿病发病率降低30%～50%，且效果可持续14年之久。美国糖尿病预防项目研究证实[28]：对糖尿病前期人群采用强化生活方式干预可使其进展为糖尿病的风险降低58%。芬兰糖尿病预防研究以及印度糖尿病预防计划也证实了生活方式干预对糖尿病前期人群者的有效性及必要性。在欧洲、东亚等多个国家的糖尿病预防项目研究显示，生活方式干预可降低IGR进展为糖尿病的风险长达6年[29]。Ibrahim等[30]对社区糖尿病前期人群采取生活方式干预，分别从运动、饮食及行为改变方面进行干预，研究表明生活方式干预可减少糖尿病发病的风险。综上，生活方式干预的范围较广，包括均衡饮食、适当运动、控制体质量及戒烟限酒等，可有效延缓或阻断2型糖尿病的发生。目前，生活方式干预是糖尿病前期的首先治疗方法。

2.4 生活方式干预持续性欠佳，亟待新的干预方法 调整饮食、减轻体质量、适度运动、规律作息等生活方式干预都被证实能够改善胰岛素敏感性和其他代谢指标，从而有效延缓糖尿病的发生，还可获得心血管疾病方面的较大受益[31]。然而，仅靠生活方式干预并不能预防大部分IGT患者进展为糖尿病，对生活方式干预的持续性及有效性也存在争议。大庆研究6年随访结果显示[32]，尽管在糖尿病前期人群中进行了生活方式干预，但仍有半数IGT患者进展为糖尿病。美国糖尿病预防项目研究结果也提示[33]：减重成功能降低50%左右的糖尿病发生率，说明仍有一半成功减重的IGT患者仍将逐渐进展为糖尿病。而且生活方式干预还面临着难以长期坚持的问题。多项研究结果均显示，大部分IGR患者会在研究结束后3年内出现体质量反弹[34]。

目前我国糖尿病前期人群生活方式干预持续性欠佳[35]。首先，由于患者本身并无明显的临床症状，加之旧习难改和现实环境(应酬、不定时加班、特殊职业等)的限制，糖尿病前期患者对生活方式干预有明显的畏难情绪，依从性较差。还有研究[36]发现，生活方式干预的有效性会随着时间的推移而下降，只有中等强度的干预才能在保证有效的前提下，为广大糖尿病前期人群接受并长期坚持。

与此同时，目前针对糖尿病前期患者的健康教育主要是普适性饮食、运动调节方案，而缺乏从个体的角度考虑患者对糖尿病前期的认识、生活环境、工作性质、饮食习惯、体质类型等多方面的差异。因此，在糖尿病前期的治疗中，不仅应增加生活方式干预的宣传力度，更需要寻找更多有效、针对性强的干预方法，尤其是简单易行、安全有效、经济实惠的干预方法，利于家庭和社区普遍开展与推广，例如五行音乐疗法及中医耳穴贴敷等。