抗击新型冠状病毒肺炎疫情期间伤口护理门诊的安全管理策略

马 静 刘发侠 贾晓颖

新型冠状病毒肺炎是一种由感染新型冠状病毒导致的呼吸系统疾病，《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)》[1]指出新型冠状病毒肺炎以发热、干咳、乏力为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻的症状；主要传染源为新型冠状病毒感染的患者，无症状感染者也可成为传染源；传播途径为呼吸道飞沫和接触传播，由于粪便和尿中可分离到新型冠状病毒，应注意粪便和尿造成的气溶胶或接触传播。国家疾病预防控制中心于2020年1月20日宣布将该病纳入国家“乙类”传染病，采取“甲类”传染病防控措施。疫情期间医院门急诊各科室积极采取应对措施，从做好预检分诊，设置安全距离等方面避免院内感染的发生，部分门诊科室暂时停诊。伤口护理门诊作为护理专科门诊，由专科护士直接处置各类慢性伤口、造口、失禁问题，多数患者需通过多次就诊完成治疗过程。我院伤口护理门诊还担负着经外周中心静脉置管(PICC)门诊患者日常管路维护的工作。在疫情控制期间，我院伤口护理门诊坚持开诊，为保护易感人群，避免院内交叉感染发生，制定安全管理策略。现报告如下。

1 新型冠状病毒肺炎疫情期间伤口护理门诊的风险评估

1.1 长期患者居多，单纯停诊将导致患者治疗间断，疫情期间必须坚持开诊，有人员聚集的风险伤口护理门诊接诊压疮、静脉性溃疡、烧烫伤等慢性伤口患者，造口、失禁患者，以及PICC患者。这些患者都是需要接受长期定期的处置，换药间隔在2～7 d不等，换药总时长最久的可达半年以上。疫情期间，多数患者仍需按时换药，若门诊量同疫情前，则存在候诊人员聚集的风险。

1.2 换药过程中，护士与患者近距离接触，有飞沫传播和接触传播的风险 飞沫传播是指病原微生物通过患者打喷嚏时播散的唾液和体液进行传播[2]，是新型冠状病毒传播的主要途径。在伤口护理门诊，护士实施换药操作时，与患者的距离小于1 m，同时，病情问询、信息核对、健康教育都需要与患者或家属面对面交流，存在飞沫传播的高风险。在诊疗过程中，如果接触到含有病毒的飞沫污染的物品，再接触口腔、鼻腔、眼睛等黏膜，会造成接触传播导致的院内感染。

1.3 处置肛周伤口或造口、失禁等问题时，患者的粪便有可能直接暴露在空气中，有发生气溶胶或接触传播的风险 在武汉、深圳地区甚至美国的首例病例中都在确诊患者的粪便中检测到了新型冠状病毒，说明病毒可以在消化道复制并且存在，分析认为，粪便中的病毒可能通过含有病毒的飞沫形成气溶胶的方式再传播[3]。伤口护理门诊接诊的患者中，包含骶尾部压疮、肛周脓肿术后难愈伤口、大便失禁、肠造口等，在换药处置过程中，患者粪便容易造成污染，不能排除产生气溶胶或接触传播的风险。

2 伤口护理门诊病区管理策略

2.1 合理化调整诊疗区环境 调整一间办公室为常规换药室临时消毒时的备用换药室。在候诊区做明显标识，提示候诊患者正确佩戴口罩并隔位就坐。候诊区与各换药室间保持隔离，换药室门口放置含75%酒精成分的免洗手消液，提示患者进入前洗手。

2.2 更新消毒管理方案

2.2.1 空气消毒 换药室采用紫外线消毒，每日上午、下午结束全部治疗后各消毒1 h。每日开窗通风4次，15 min/次；条件允许下，每名患者治疗结束后均通风15 min。

2.2.2 物品表面消毒 配置1 000 mg/L的含氯消毒液，每位患者治疗结束后均对其接触过的物品、治疗车、门把手等表面擦拭消毒。地面每日以1 000 mg/L的含氯消毒液擦拭4次。

2.2.3 疑似污染后消毒 遇患者呕吐物、痰液、粪便、血液等造成污染，护理人员做好个人防护，先用消毒湿纸巾清除，再用2 000 mg/L含氯消毒液进行终末消毒[4]。根据污染情况，选择紫外线消毒或开窗通风。消毒完成后，该换药室才可继续接诊下一位患者。有污染物(呕吐物、血渍、分泌物等)时消毒。

2.3 医疗垃圾管理 加强对医疗垃圾分类及管理的要求和检查，保证垃圾分类无误，垃圾箱不过满。备用感染性垃圾袋，遇疑似患者时及时调整。

3 伤口护理门诊患者管理策略

3.1 预约就诊时间 因我院尚未开展线上预约，伤口护理门诊成立患者预约微信群，患者提前一日在微信预约就诊时间，以整点算起，每半个小时为一时段，每时段预约不超过两名患者，并根据患者预约情况弹性调整护士排班。同时，建议患者避开门诊其他患者就诊的高峰时段，以减少出现人员聚集的可能性。如有新入患者与预约患者就诊时间冲突，应及时安排患者在候诊区等候并做好解释。PICC维护与其他换药不安排同一天，减少患者间的交叉接触。

3.2 微信指导居家处置 有研究表明[5]，对居家老年压疮病人采用伤口门诊联合家庭参与式护理的方式治疗压疮可以取得良好效果。部分伤口愈合中后期的患者，创面不需要清创，只需要按时依照换药流程给予消毒和更换敷料，经与患者家属沟通，可安排居家治疗。由专科护士详细告知家属换药过程和注意事项，确认家属掌握后，与患者家属添加微信。每位患者第一次居家换药，需要与护士视频连线，由护士再次确认家属掌握换药方式。再次换药前，家属需拍摄换药前敷料外观、取下敷料内面、伤口清洗后三张照片，通过微信由专科护士判断伤口愈合情况，确认有无异常情况，如伤口感染、异常肉芽组织、伤口周围皮肤浸渍等。如伤口愈合情况良好，则告知家属敷料选择和换药方式；如伤口出现异常情况，需返回伤口门诊处置。通过微信，可以指导患者居家处置部分伤口、造口、失禁等问题，以及线上观察和指导PICC患者置管处皮肤问题，减低一部分患者前往医院的频率，在抗击疫情期间，是患者和家属乐于接受和理解的方式。

3.3 患者就诊准备 无法居家换药的患者以及PICC维护的患者，在预约的前一日，通过微信群内发布的“问卷星”完成线上流行病学调查，调查对象包括患者本人及陪伴家属，调查内容包括近三日体温，有无咽痛、咳嗽、腹泻等症状，有无离津史，有无确诊或疑似患者接触史等，并保留患者联系方式及自费患者身份证号。患者就诊当日，提示正确佩戴口罩，入科时接受体温测量。如非必要，家属不进入换药室。线上完成流行病学调查，是特殊时期下减少护患直接沟通的方式，调查结果由科室护士长查看并保存，不可随意泄露患者隐私。

3.4 健康教育 专科知识的健康教育视内容相关性，可以在微信群群发或与相关患者单独沟通。充分利用预约微信群，向患者及家属宣教新型冠状病毒肺炎相关防护知识，强调流行病学调查的重要性。

4 伤口护理门诊人员管理策略

4.1 人员培训

4.1.1 相关知识 《医院消毒隔离技术规范(WS/T311-2009)》及随时更新的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》和《新型冠状病毒防控方案》为理论依据，制定包括新型冠状病毒相关知识、标准预防技术、消毒隔离技术三个方面的应知应会内容。在工作人员微信群转发，并进行线上考核。

4.1.2 防护知识 根据全院防护培训的要求，将N95口罩/外科口罩佩戴与摘除、隔离服穿脱、护目镜/防护面屏佩戴与摘除作为重点培训内容，通过视频转发学习，每名护士上岗前均需通过护士长考核。

4.1.3 心理支持 在工作微信群及时更新新型冠状病毒肺炎相关信息，转发抗击疫情中积极正面事迹，鼓励护理人员及时表达内心感受，解除突发疫情对护理人员造成的压力和焦虑情绪。

4.1.4 保洁人员培训 由护士指导六步洗手法，监督检查手卫生落实情况。进行消毒方法的培训，点对点指导保证消毒剂的正确配制以及各区域正确的消毒[6]。

4.2 人员防护

4.2.1 医护人员 医护人员全面落实标准预防，严格执行手卫生制度，戴一次性外科口罩和一次性帽子、穿一次性隔离衣、佩戴护目镜、戴乳胶手套，必要时佩戴防护面屏。无菌操作时加戴无菌手套，接触患者分泌物时外层加戴一次性检查手套。

4.2.2 保洁人员 戴一次性外科口罩和一次性帽子，处理医疗废弃物时，加戴橡胶手套及护目镜。

5 制定疫情防控期间应急预案

5.1 发现患者或家属有发热或呼吸道症状的应急预案 发现患者或家属有发热或呼吸道症状，解释安抚后，由专人指引至本院发热门诊排查。候诊区如有其他患者，引至备用诊室处置。对发热患者停留过的区域进行空气及物品表面消毒。排查无新型冠状病毒肺炎疑似，继续处置专科情况；排查若为疑似患者，立刻停诊，人员更换口罩、手套、隔离服，对环境全面消毒。

5.2 疫情期间院内会诊应急预案 疫情期间有伤口处理的院内会诊，首先由会诊科室利用微信上传伤口照片，并描述伤口情况。如伤口处置简单，可通过微信与所在科室沟通处置；如伤口较复杂，伤口门诊护士应选择每日上班后，在门诊患者换药前先前往科室完成会诊。建立多学科会诊微信群，由伤口门诊护士，普通外科、血管外科、骨科、内分泌科医生组成，可快速实现线上疑难伤口会诊。

5.3 隔离病区患者换药应急预案 我院按照天津市卫健委要求，建立隔离病区，由20张床位组成。如隔离病区患者存在伤口、造口、失禁、PICC维护等相关问题，需由伤口护理门诊护士进入隔离病区时，先由隔离病区护士描述伤口或其他问题情况，伤口门诊护士做出初步判断，准备用物。按隔离病区要求穿戴防护用品，进入隔离病区操作。

当前，疫情防控形势依然不容松懈，伤口护理门诊作为护理专科门诊，制定病区、患者、工作人员的安全管理策略及特殊时期的应急预案，在疫情防控期间既保证为患者提供不间断的护理处置，又确保最大程度地规避院内感染的风险，为保障战役胜利贡献一份力量。