左心房粘液瘤致脑栓塞临床与康复治疗一例

徐双景，罗 艳

（江苏省昆山康复医院神经康复科，江苏 苏州 215300）

对于缺血性脑卒中患者而言，共15～20%的患者是心源性脑栓塞，特别是对于年龄低于45周岁的患者而言，这一比例更大，共23～36%。引发心源性脑栓塞的各类病因主要就包括了心肌梗死、心房纤颤、心瓣膜病、扩张性心肌病等。心房粘液瘤指的是一种十分普遍的原发性心脏肿瘤，其占了心脏良性肿瘤的70%还多。心脏粘液瘤会出现在心脏各个心腔中，但是，高于75%的来自于左心房，大多会累及到青年或是中年人群，共20%-45%的患者首发症状是栓塞，而其中，共50%的是脑栓塞。另外，还可以表现为肾脏栓塞、心脏栓塞、皮肤疾病、外周血管栓塞、动脉瘤等[1]。而心房粘液瘤致脑栓塞在临床中较为少见，为此，本文详细介绍此病发病后的诊治经过及康复治疗一例，希望给临床及康复医师提供更多的帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

这名患者为女性，年龄为38岁，患者于2019年2月5日的09:00突发右侧肢体无力，言语不能，继而意识丧失，二便失禁。家人将患者急送至昆山第一人民医院进行就诊，急查头颅CT未见明显的出血灶，为了进一步进行诊治，转至苏州大学第一附属医院，查体：嗜睡，运动性失语，双侧瞳孔等大，光敏，眼球活动可，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌偏右，颈软，右侧肢体肌力为0级，右侧病理征呈阳性。既往否认有“高血压病、糖尿病”的疾病史，在排除相关的禁忌症后，予以标准计量的rt-pa（40 mg）溶栓处理，后急查头颅CTA+CTP示左侧前动脉A1段中远段及A2段近端次全闭合，右侧椎动脉纤细，考虑变异，左侧大脑前动脉供血区灌注异常，右侧丘脑陈旧性腔梗，给予全脑血管数字剪影（DSA）+动脉取栓术(包括髂动脉)，在术后，予以脱水、降低颅压、营养神经、保护胃肠道、预防感染等方面的治疗。实验室检查：在入院后，查肝功能、肾功能、血脂、电解质、大便常规都未见明显的异常。凝血功能：D-2聚体：16.27 mg/L，纤维蛋白降解产物：48.76 mg/L，心肌酶谱：乳酸脱氢酶459.3 U/L，血常规：白细胞12.22 ±109/L，中性粒细胞10.84 ±109/L，尿常规：酮体2+，蛋白质1+；在术后，复查头颅MR示左侧额顶叶、左侧基底节、右侧半卵圆中心急性及亚急性脑梗，左侧丘脑及右侧小脑半球软化灶。颈动脉超声：左侧颈动脉球部斑块形成，双下肢动静脉血流通畅。在2月11日，心脏彩超提示有粘液瘤的可能，室间隔膜部瘤，心电图示II、III、aVF、V4-V6导联T波倒置，于2月25日在全麻下行左房粘液瘤切除术，在术后，口服“地高辛、螺内酯、倍他乐克、阿司匹林片”进行治疗；复查心脏彩超：EF：58%，未见明显的异常。在出院时，遗留左侧肢体活动不利，言语不清，至昆山康复院进行康复治疗。

1.2 方法

在入院后，进行专科检查：患者的神经，精神可，步入病房，胸部前正中心线可见一个约15cm的手术伤口，无红肿渗出。言语不清，言语不流畅，计算能力减退，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏。右侧肢体Brunnstrom分级：上肢-手-下肢为Ⅴ～IV～Ⅵ级。双侧上肢外展70°主动及被动活动肩关节时出现疼痛，右上下肢浅感觉减退，右上肢位置觉减退，右下肢位置觉正常。右侧巴氏征呈阴性。Barthel指数为80分。基于ICR的康复评定：（1）结构与功能：右上下肢感觉减退，肩关节活动限制，右上肢肌力3+，心功能II级；（2）运动与参与：进餐、穿衣、洗澡部分受限，语言交流障碍。康复治疗方案：（1）心脏康复（冠心病运动康复高危组）：以有氧运动（比如，慢走、打太极、爬楼梯等）为主，以抗阻为辅，运动强度以CPET（心肺运动试验）中的AT（无氧代谢阈值）时的功率为目标。（2）上肢力量训练，在肩关节活动范围内，完成上肢抓物抬举。（3）作业疗法：训练患者自己进餐、穿衣、洗澡，促进手的精细活动恢复。（4）言语训练：通过命名、朗读、交流、问答等训练，促进语言功能恢复。（5）物理疗法：中频及水疗促进感知觉恢复，重复经颅磁刺激改善大脑高级脑功能（右侧额下回三角区）及上肢功能（右侧初级运动皮质区），高压氧营养脑神经。（6）针灸治疗：促进感觉运动功能恢复。在经过2个月的康复治疗后，患者的手术伤口愈合良好，肩关节活动无受限，心功能I级，偏瘫侧Brunnstrom分级：上肢-手：Ⅵ～Ⅴ，言语交流基本上无障碍。Barthel指数为100分，完全能够自理。

2 分析讨论

在本研究中，该患者为中年女性，无高血压、糖尿病、高血脂、房颤等疾病史，在入院后，查D2聚体偏高、心电图异常、心肌酶异常，不排除有心源性栓塞，进一步心超检查提示有心房粘液瘤。粘液瘤一经发现，就要立即进行切除治疗。针对患者粘液瘤所引起的心功能障碍以及术后致心肺耐力下降，还有脑栓塞引起的偏瘫和失语的具体情况来制定出个性化康复方案，恢复效果明显，患者平时的生活完全能够自理。

心脏粘液瘤是成年人中最为常见的一种心脏良性肿瘤，虽然其是良性肿瘤，但是，由于起病隐匿，生长部位较为特殊，临床表现十分复杂，容易出现漏诊及误诊，再加上肿瘤整体的结构松散，容易破碎，不仅会引起栓塞，还可在脑血管和周围血管上皮继续生长，破坏血管壁而形成血管瘤，常常表现为“恶性”。心脏粘液瘤的临床表现为血流动力学改变、全身表现、周围血管栓塞三大症[2]。其中，心脏粘液瘤所致脑栓塞的发生率约18%，以左房粘液瘤最为多见，左房粘液瘤致青年脑梗死约占2%，且临床中女性多于男性。有研究表明，栓塞事件主要与房颤间密切相关[3]。超声心动图检查是判断肿瘤大小、类型、解剖定位及瓣膜异常的一种有效诊断工具。而核磁共振（MRI）是鉴别左房粘液瘤和恶性肿瘤的首选影像学检查方法。患者在确诊后，应尽早进行手术切除，且切除的瘤体应力求完整、彻底[4]。但是，心脏黏液瘤的切除不能够完全消除脑动脉瘤延迟所形成的危险。多点、多腔室分布和左心房非常规位置起源的非典型心脏粘液瘤更易复发。本病的单蒂复发率为3.0%，因此，建议患者至少要在手术结束后的3年至6年内，每年都做一次超声心动图检查。在康复的过程中，尤其应注意心功能及心律失常，心功能障碍通常是心房粘液瘤的主要症状，患者很有可能会以猝死告终。心脏运动康复通过提高心排出量，改善左心室重构，改善左室射血分数及左心室舒张末期容量，降低血浆神经激素水平，改变骨骼肌组织学特点和抗炎作用等，以发挥出整体功能的作用。从而改善心脏病患者的心肺功能、运动耐力和生活质量。对因为瘤栓脱落而导致的血管栓塞所引起的偏瘫、失语等神经功能缺损或是肢体功能障碍，需进行必要的康复锻炼及生活护理[5]。其中，重复经颅磁刺激不仅能够促进语言网络重塑，实现语言康复，还能够重建跨胼胝体抑制平衡，改善两侧大脑半球间的兴奋性平衡，从而改善患者的上肢运动功能。由此可见，心房粘液术致脑栓塞的临床及康复治疗比较复杂，其涉及到了多个学科，多个领域，及时诊断，尽早手术，定期复查，针对性康复。