全面深化医改背景下医务人员对公立医院体制改革的认知分析

熊季霞，吕艳霞（南京中医药大学卫生经济管理学院，南京 210023）

党的十九大报告指出人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志，提出坚定地实施健康中国战略，强调深化医药卫生体制进一步向制度化建设迈进[1]。我国新医改自2009年启动至今已10年，已取得明显进展与成效，但还存在一些问题。目前已进入全面深化医药卫生体制改革的关键时期，医药卫生体制改革已逐步由打好基础转向提升质量、由形成框架转向制度建设、由单项突破转向综合推进[2]。

公立医院作为国家医疗机构的主体，其体制改革不仅是医疗卫生行业的热门话题，也是社会各界一直关注的焦点。公立医院改革被看作缓解“看病难，看病贵”的关键节点，是新医改的重点和难点[3]。公立医院改革是新医改五项任务中最为艰巨的一项改革，也是整个新医改的核心内容，牵涉到整个医药行业的各个利益链条。进入“十三五”以来，公立医院综合改革明显提速，持续拓展深化。2017年3月，李克强总理在《政府工作报告》中明确要求全面推开公立医院综合改革，至2017年9月全国所有公立医院已全部开展综合改革[4]。完善公立医院运行新机制是全面深化医药卫生体制改革下一步的重点。

医务人员作为贯彻落实政府医药卫生体制改革任务和目标的执行者、实践者[5]，其改革意愿直接影响着改革的成败，发挥他们在医药卫生体制改革中的主力军作用，对于医药卫生体制改革是否能顺利推进起关键作用[6]。本研究开展了医务人员对公立医院体制改革认知的调查，试图通过对医务人员关于公立医院体制改革的知晓度、满意度、影响等方面的调查，发现其中存在的问题，并提出相应的解决措施，以期为推进公立医院改革提供参考建议，同时促使医务人员积极参与公立医院改革，充分发挥医务人员主力军作用，为全面深化医改、实施健康中国战略奠定坚实基础。

1 医务人员对公立医院体制改革的知晓度、满意度

江苏省是全国率先实行省级综合医改试点的4个省份之一[7]。本研究采用随机抽样的方法，抽取江苏省6所三级公立医院的部分医务人员作为调查对象，进行问卷调查，并与医务人员进行相关交谈并记录。被调查者主要是普通医务人员（包括医师、药师、护师与检验师等），还有部分管理人员，医务人员学历主要集中在硕士及以上（51.5%），本科（41.5%）。问卷由被调查者当场填收。调查人员接受被调查者的询问，并检查问卷的有效性，发现问题及时沟通改正。本次调查发放问卷400份，收回有效问卷392份，有效回收率为98%。

调查表明，医务人员对公立医院体制改革政策的总体知晓程度，以一般与不了解居多，各为44.9%、32.6%，很了解仅占14.3%，甚至有8%的医务人员选择完全不了解。对公立医院体制改革的总体满意度，63.3%的医务人员持中间立场，22.8%的医务人员不满意，只有8.2%为满意。说明公立医院改革的一些具体改革措施，没有传达到普通医务工作者，难以得到医务工作者的认同和满意。

不同医务人员的认知度存在差异，与年龄、文化程度、岗位等因素有关。其中最显著的因素是医务工作人员的岗位，我们针对公立医院管理人员与普通工作人员对公立医院体制改革的认知度，采用单因素方差分析进行了差异性分析（非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意依次赋值为5、4、3、2、1分）。结果表明，普通医务人员与管理人员，对公立医院体制改革的知晓度存在很大差异[（2.97±0.99）vs（4.30±0.82），P＜0.01）]，认同度无显著差异[（3.44±0.82）vs（3.70±0.68），P＞0.05）]，满意度也无显著差异[（2.87±0.83）vs（3.50±1.08），P＞0.05）]。从平均值看，普通医务人员的知晓度低，认同度也不高，而管理人员知晓度、认同度相对较高。

2 医务人员对公立医院体制改革的具体形式与影响的认知

2.1 对公立医院管办分离的有效形式的认知

管办分离是公立医院体制改革的重要方向，探寻管办分离的具体形式是公立医院体制改革的重点之一[8]。调查显示，医务人员支持公立医院管办分离改革，对于管办分离的有效形式，29.6%的医务人员倾向于建立非营利性事业法人作为办医主体；26.5%的医务人员选择组建与卫生行政部门平行的医管中心作为办医主体；主张在卫生行政部门内部设立医管中心作为办医主体的有18.4%；16.3%的医务人员支持组建大型医疗集团，政府通过集团理事会对医院进行间接管理；10.2%的人员选择卫生行政部门将公立医院经营管理权受让给法人管理实体（医管中心）。

以上管办分离形式都有各自的优缺点，医务工作者思考的角度不同，对具体形式的选择就各有侧重。以上管办分离的各种形式都是好的尝试，对公立医院改革具有很好的参考价值。各地应分析总结其实践经验，因地制宜地选择好本地的公立医院管办分离形式。

2.2 关于公立医院体制改革对医院绩效、公益性影响的认知

新医改明确提出公立医院要回归公益性，而公立医院回归公益性需要制度保障[9]。推进公立医院体制改革对提升公立医院绩效与公益性有重要影响。65%的医务人员认为公立医院改革提高了公立医院公益性；50.9%的医务人员认为公立医院体制改革提高了公立医院绩效。大部分医务工作者认为公立医院体制改革对提高公立医院绩效与公益性有促进作用，说明医务人员认可公立医院体制改革的积极作用。

2.3 公立医院改革对医务人员的收入、发展、压力的影响

医务人员在公立医院改革中的积极性与自己的收入、个人职业发展空间、个人工作压力有重要关系[10]。关于公立医院改革对医务人员的收入影响，40.8%的医务人员认为影响不大；30.6%的医务人员认为提高了收入。关于公立医院改革对医务人员的压力影响，66%的医务人员反映压力提高，12.2%认为压力显著提高，可见改革的确给医务人员带来了很大的压力。医务人员收入稍微增加了，工作压力却显著提高。医务人员提到，除了每天奋斗在治病救人的第一线，空余时间还要继续学习，大考小考不断，身心疲惫。在公立医院改革对医务人员个人的职业发展空间影响方面，48.8%的医务人员认为有提高，6%认为显著提高。

医务人员的积极性对医院改革与发展都很重要，因此我们还对医务人员进一步做了提高积极性的有效措施的调查。对于提高公立医院医务人员积极性的有效措施，61.2%的医务人员选择物质报酬激励（薪酬激励），20.4%的医务人员希望能完善非物质报酬（工作环境），12.2%的医务人员希望能提升个人发展空间，6%的医务人员希望能拥有更多自主权。可见，普通医务人员还是更倾向于物质激励，也有部分医务人员追求非物质激励，如良好的工作环境、个人发展空间提升等。建议从相应方面设计激励机制有效提升公立医院医务人员积极性。

3 基于调查发现的问题

3.1 医务人员对公立医院体制改革政策的知晓度与满意度不高

调查结果表明，医务人员对公立医院体制改革政策的知晓度与满意度不高，其中管理人员与普通人员的知晓度与认同度差异较大，普通人员对所在医院改革政策的了解不够，满意度也不高，而管理人员知晓度、认同度相对较高。说明对医务人员有关公立医院体制改革政策的宣传不足，有待加强宣传，让医务人员深入了解、理解有关公立医院体制改革政策，才能更好地推进改革。

3.2 公立医院体制改革显著提高了医务人员的工作压力

公立医院体制改革使医务人员收入略有提高，但工作压力却显著提高。政府及公立医院应该为医务人员提供物质与精神激励以及实现价值的平台，提高医务人员工作的积极性，才能为推进公立医院体制改革提供有力支持。

3.3 医务人员认为当前公立医院体制改革中存在一些问题

公立医院体制改革正在实践中，不可避免地还存在一些问题，医务人员认为最突出的问题是分配制度不合理和医院治理结构不完善，分别占25.5%、24.5%；18.2%的医务人员认为人事安排不合理；16.4%的医务人员认为管办不分是最突出的问题；14.5%的医务人员认为公立医院评价考核制度不合理；11.8%的人员认为公立医院监管不健全。

公立医院体制改革是一个巨大的工程，目前还在探索与推进中，各方面还不完善。有问题是正常的，关键是要积极发现问题，面对问题，逐步解决这些问题，踏踏实实稳步前进，不能急于求成。同时也需要政府的政策支持来保证各种制度的制定与实行。

4 对策及建议

调查显示大多数医务人员支持公立医院体制改革，但普通医务人员对公立医院体制改革政策的知晓度与满意度还不高。另外，认为目前医院还存在管办不分、治理结构不完善、人事安排不合理、分配制度不合理等问题，需要改革完善。基于以上问题，笔者提出以下对策建议。

4.1 全面深化公立医院改革，加强宣传力度

各地政府与卫生主管部门要结合各地的具体形势，探索更新更好的途径，加快公立医院体制改革的步伐。首先，要选择适合的方式尽快推进政事分开、管办分离，建立与完善医院法人治理结构[11]。其次，健全公立医院内部决策和制约机制，加强院务公开，发挥职工代表大会职能，强化民主管理[12]。再者，要加强医院自主管理，完善内部人事管理、机构设置、收入分配、职称评聘、中层干部任免等制度，重点解决人事安排不合理、分配制度不合理等问题。

调查表明，普通医务人员对公立医院改革措施的了解程度及满意度都不高，极大地影响了他们参与改革和配合改革的积极性。因此，卫生主管部门与医院应该加强对公立医院体制改革具体内容的宣传力度。公立医院在改革的同时，要增强其改革措施的透明度，对医务人员加强宣传，组织公立医院改革的学习班，或者通过医院会议宣传改革的目的、内容与措施，并建立相应的信息交流平台，及时反馈交流，加强对医药卫生体制改革政策措施与典型经验的宣传，坚定医务人员对改革的信心与支持，凝聚改革共识，让医务人员理解并接受公立医院体制改革，鼓励他们积极配合参加改革，以便更好地推进改革。

4.2 充分调动医务人员积极性，促进公立医院改革与发展

坚持公益性和调动积极性是我国当前公立医院改革的基本要求[13]。医务人员是公立医院各项医疗服务工作的执行者，也是公立医院改革的主力军。只有充分调动医务人员的积极性，医务人员才会主动参与、配合改革，公立医院改革才能取得最大的成效。

首先，应进一步完善分配制度，建立多劳多得、优绩优酬的激励机制，满足医务人员需求，进一步调动医务人员积极性。调查中显示，医务人员普遍反映分配制度不合理，而物质报酬最有利于激发他们的工作积极性。要积极推动落实公立医院用人自主权，推进公立医院薪酬制度改革。公立医院要加快改革人事制度，完善分配激励机制，实行新医改提出的以服务质量和岗位工作量为主的综合绩效考核和绩效工资制度，稳步提高医务人员的薪酬水平。在综合绩效制度下，多劳多得，优劳优得，医务人员才能获得更好的薪酬与发展空间。通过完善分配制度和各种奖金激励制度，使医务人员的价值得到合理的定位。

其次，为医务人员提供良好的职业发展空间，如建立人才培养计划，为医务人员提供学习和深造的机会；组织各种在职培训，激发医务人员的潜能，更好地为群众服务；开展多点执业，让医生获得更大的发展空间[14]，使自身的价值得到社会更广泛的认可。

最后，优化工作环境，使医务人员能在良好的环境中工作，提高其工作积极性。