“古方今病，不相能也”刍议

张 洋，石鉴泉 ，石志超，王占云（大连医科大学附属第二医院中医科，辽宁 大连 6000；全国名老中医药专家石志超传承工作室，辽宁 大连 6000；大连市中医医院，辽宁 大连 6000；建平县医院，辽宁 建平 00）

近千年来，张元素之“古方今病，不相能也”的学术思想对后世影响深远，其在《医学启源·张序》载：“洁古治病，不用古方，但云：古方新病，甚不相宜，反以害人。每自从病处方，刻期见效，药下如攫，当时目之曰神医。”元代脱脱等主持编著的《金史·卷一百三十一·列传·第六十九》亦载：“平素治病不用古方，其说曰:‘运气不齐，古今异轨，古方新病不相能也。’自为家法云。”张元素的《医学启源》成书于金代，金大定二十六年即公元1186年，而《金史》撰成于元代，元顺帝至正三年即公元1344年。从《金史·列传》关于张元素的记述可以看出，其所述“古方新病，不相能也”应来自《医学启源·张序》。然二者记述略有不同，而“古方今病，不相能也”应是张元素之思想无疑。该思想不仅为后世所争鸣，亦为后人提供了创新的思路与灵感[1]。

1 古今中医之“变”

1.1 古今疾病谱之“变”

古代导致人类疾病的主要原因多为传染病（感染性疾病）、营养不良等，正如张仲景在《伤寒杂病论·序》中所云“余宗族素多，向余二百。建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”。但随着人类生产力、生活水平和医疗水平的不断发展，现今人类疾病谱多以慢性疾病为主，如高血压、糖尿病、冠心病等。随着古今疾病谱的改变，故在疾病治疗方法、方式上出现改变也是其必然，从而势必会导致“古方今病，不相能也”的局面。

1.2 古今中药之“变”

“古方今病，不相能也”还有一层含义，即“古方今药，不相能也”。由于众多的历史原因，引起药物品种内涵的不断变化，这种“方未变而药多变”的特殊发展，造成了古方与药物之间的脱节，产生了医方与用药的矛盾。如芍药，后世发展为白芍、赤芍；贝母，明代以前皆统称为贝母，明代《本草汇言》载“贝母以川者为妙”，直到清代《轩岐救正论》中方才正式提出浙贝母之名。桂枝、肉桂来源于同一植物[2]，宋代以前桂枝、肉桂均以枝皮入药；宋代以后，桂枝、肉桂出现分化，桂枝用药部位逐渐上移，以嫩小枝条入药，而肉桂用药部位逐渐下移，以干皮入药[3]。随着古今中药种类的不断发展，亦会影响到古今疾病的治疗。从《神农本草经》所载的365种中药至1999年全国普查的12 807种中药，在数量上翻了几十倍，其中舶来药物对中医药产生了深远影响[4]，即便在当今常用的400味中药中，舶来药也超过了10%。如汉代引入的沉香、丁香、郁金、薏苡仁，唐代引入胡椒、鹤虱、三棱、莪术、降香，宋代引入荜拨、荜澄茄、肉豆蔻、白豆蔻、胡黄连，元代引入的番红花，明代引入的番木鳖，清代引入的西洋参等，近现代引入的半边莲、水飞蓟等[5]。大量舶来中药的引入，不但丰富了我国的药用资源，也丰富了临床用药经验[6]。综上述，古今中药不仅有原植物品种、名称及药用部位的改变，还有舶来药的引入；因此“古方今病，不相能也”不只局限于中医治疗疾病的疗效领域，同时在中药发展史上也具有十分重要的意义。

2 经方与时方之“辨”

2.1 经方与时方源流

仲景之前经方的概念是指经验方，是人类在与疾病斗争过程中实践经验的总结[7]。仲景方称之为“经方”始于宋代，随着仲景在中医界地位的不断提升，他的著作逐渐被奉为中医经典，其中的方剂被称为“经方”。所谓时方即当时流行的方剂。宋元以来《局方》盛行，其中诸多方剂至今仍盛行不衰，如二陈汤、四君子汤、八正散、十全大补汤、逍遥散、参苓白术散、藿香正气散、紫雪丹、至宝丹、牛黄清心丸等，时医者皆依病施方，多以成药治病，而少于辨证。由于对《局方》的广泛误用，流弊甚远，朱震亨在其著作《局方发挥》[8]中予以痛斥，其曰：“今乃集前人已效之方，应今人无限之病。何异刻舟求剑、按图索骥，冀其偶然中，难矣。”此与洁古“古方今病，不相能也”之论不谋而合。朱震亨虽为最早反对时方之人，但并没有提倡“经方”，而是提倡精研医经医理，见病知源，辨证施治，以医理指导临床处方。《局方》中也有很多是屡经验证的古方，其中包括一部分仲景方。因此“时方”最早的对立者，非“经方”，而是“辨证用方”。

2.2 经方与时方之争

经方与时方之争的导火索是温病学派的兴起，而“经方”与“时方”之争的本意是矫正时弊；张洁古提出“古方今病，不相能也”，其本意亦为矫正套用古方之弊。又如被誉为寒凉派鼻祖的刘河间，则因世人得热病而被医者误投仲景之方，遂造诸多凉解新方，以矫正时弊。然而仲景之方的影响非常深远，早已根深蒂固，远非洁古、河间几人所能挽回滥用误用之弊。故每至温病流行，诸医家仍是先入为主投以仲景伤寒之方。故至明代吴有性，清代叶佳、吴瑭、薛雪、王孟英等，无不在矫正滥用误用仲景方温燥发汗之弊，此时医者开始逐渐推崇辛凉平淡之法。叶佳、吴瑭等温病大家皆熟谙医经和仲景方，于临证之际多可以辨为通，破旧立新。而一般医者学识悟性有限，且因循守旧，不知辨通，每每生搬硬套辛凉平淡之法，导致误诊误治。故清末民初之时擅用仲景方之医家又重倡仲景经方，去矫正时弊。至此“经方”与“时方”之争愈演愈烈[9]。

3 结语

综上所述，我们应站在客观的立场来分析总结，以“变与辨”为切入点，深入探索“古方今病，不相能也”的古今含义与深刻内涵。“古方今病，不相能也”其重点在于“能”字，“能”古通“耐”字，意即禁得起、受得住之意，其文意为古时方剂不适用于现今之病。张元素的原意是反对拘泥于古方的保守思想，但却被后人曲解为古方不能治疗今病。其后的中医各大流派，尊经方者，则谓经方能愈百病；宗时方者，则谓古方不能治今病。张元素在《医学启源》中云:“前人方法，即当时对证之药也。后人用之，当体指下脉气，从而加减，否则不效……验脉处方，亦前人之法也。”其弟子金元四大家李东垣在《内外伤辨惑论》载：“易水张先生云，仲景药为万世法，号群方之祖，治杂病若神，后之医家，宗《内经》法，学仲景心，可以为师矣。”由此可见，张元素并非主张古方不能治疗今病，而是强调对经典理法的灵活运用。如清代著名医家王清任，不仅敢于纠错正谬前人之失与前人之缺，更富有开拓创新精神，其首创气虚血瘀致中风论，对中医气血理论的发展做出了巨大贡献；而其调气活血的立法和组方思路是在继承前人理论经验的基础上，对《黄帝内经》“血实宜决之，气虚宜掣引之”和仲景“血不利则为水”理论的进一步发挥，从而开创了补气活血治疗中风的先河[10]。时代在变，社会和自然环境在变，疾病谱在变，人的体质在变，中医中药也在变；因此对于张元素“古方今病，不相能也”的学术思想，当今之医应唯物辩证地正确理解，不应画地为牢，拘泥于表面含义。中医学的特点是以变为通，辨证施治，因此对于病证的把握必须在变通与辨证中进行，在“变与辨”的基础上使用古方治疗今病，由此才能继承创新、推陈出新、破旧立新，使中医药得到可持续发展。