一例喉癌患者白内障术后继发恶性青光眼脉络膜出血的护理

王琳琳，刘 君

（北京大学第三医院，北京 100191）

恶性青光眼又称睫状环阻滞性青光眼[1]。晶状体或玻璃体与水肿的睫状环相贴，后房房水不能进入前房而向后逆流，并积聚在玻璃体内，同时将晶体虹膜隔向前推挤，使整个前房变浅[2]。恶性青光眼是一种少见的内眼手术的并发症，以浅前房，高眼压，缩瞳剂无效，受体阻滞剂无效，滤过手术无效，而睫状肌麻痹剂能使其缓解为特点的一种眼病[3]。脉络膜出血分为爆发性和迟发性两种。脉络膜爆发性出血多发生于术中出血，患者会有突然视力下降伴有剧烈眼痛，前房骤然消失，眼压不断升高，来势凶猛，比较罕见。脉络膜迟发性出血多发生于术后出血或来自术中出血复发，多发生于内眼手术后3-6小时，甚至7天以后。患者会出现剧烈眼痛，视力下降甚至光感，眼压可正常或偏高[4]。2019年11月8日我科收治一位喉癌合并恶性青光眼、脉络膜出血的患者，经过10天的精心护理顺利出院，现报告如下。

1 临床资料

患者，男性，81岁，于外院行左眼白内障超声乳化+人工晶体植入+散光矫正术，术后继发恶性青光眼，药物治疗无效，收入我院。入院当日在局麻下行左眼前部玻璃体切除+后囊切开术，术后眼压21mmHg。入院查体：T37℃，P80次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。视力：右眼0.6小孔矫正0.8，左眼0.04矫正无提高。眼压：右眼12mmHg，左眼21mmHg。左眼结膜充血，角膜透明，前房周边深度1/2CT，房闪++，瞳孔对光反射迟钝，人工晶体在位。入院后给予患者抗炎、降眼压滴眼治疗和口服降眼压药物治疗，术后眼压波动在30mmHg至44mmHg之间。11月11日左眼B超提示：脉络膜脱离、脉络膜下积血。即刻在局麻下行左眼后巩膜切开放液术，术后眼压控制好，视网膜在位，术后第六日左眼视力0.5，眼压18.5mmHg。可予以出院。既往史：二周前于我院行右眼白内障超声乳化+人工晶体植入术，术后一般情况好。患者30年前因喉癌行全喉切除术。

2 护理体会

2.1 心理护理及有效沟通

充分评估患者的心理状况，倾听患者主诉。患者因喉癌行全喉切除术，术后发声困难，因此眼睛便成为了与人沟通交流的重要器官。白内障手术后双眼视力有明显的差异，患者心理落差大，心理压力大。对护士及病友表达的大多是自己的不幸、焦虑和不安，不知该如何接受与面对，担心自己的病情，担心预后。喉癌患者术后丧失了语言表达能力，术后虽不能发音，但听力正常，护士采取了肢体语言与有声服务交替应用的方法和患者进行有效沟通。沟通时面带微笑热情主动的与患者打招呼，同时与患者握手或轻拍肩膀，让患者感受到护士的关心与重视。虽然发声困难但护士还是通过认真观察口型，揣摩患者表达的意思，患者说完后护士复述其内容给患者听，如正确就在心中默默记下患者的说话吐字习惯，积极适应。对于文化程度较高的患者还可以使用纸、笔或小黑板与患者进行书面沟通，这样可以更准确的表达患者的情感和意愿，满足患者的需求。护士通过与患者沟通能够了解其心理需求，患者希望视力提高，希望得到重视，希望得到理解、安慰与支持。针对患者的心理需求给予支持与鼓舞，耐心向患者讲解疾病相关知识，恰当使用语言，避免使用如“并发症”“预后差”等词语，帮助患者树立信心，减轻顾虑，积极配合手术和治疗。

3 恶性青光眼用药护理

3.1 恶性青光眼药物作用机理

恶性青光眼是以浅前房，高眼压，缩瞳剂无效、受体阻滞剂无效，滤过手术无效，而睫状肌麻痹剂(阿托品)和高渗剂（甘露醇）能使其缓解为特点的一种眼病，所以在用药上不同于其它类型青光眼。睫状肌麻痹剂的作用是通过拉紧悬韧带，将晶状体向后拉，从而打破了睫状环阻滞。高渗剂的作用是降低玻璃体内容物的压力。同时还可以合用皮质类固醇激素及碳酸酐酶抑制剂，减轻睫状体水肿，减少房水生成。

3.2 睫状肌麻痹剂的用药护理

使用睫状肌麻痹剂(阿托品)时要注意观察不良反应，如皮肤黏膜干燥、面部潮红、心动过速等现象以及眼睑出现发痒、红肿、结膜充血等过敏现象。为减少药物全身吸收，滴眼时要按压泪囊部3-5分钟。阿托品对膀胱括约肌有松弛作用，男性患者如有前列腺肥大可以导致排尿困难，此患者老年男性，未做过前列腺相关检查，要观察患者有无排尿迟缓、时间延长、排尿费力、尿流变细、断续呈滴沥状，警惕尿潴留的发生。此患者在住院期间未发生以上不良反应。

3.3 高渗剂的用药护理

全身使用高渗剂如20%甘露醇时要选取血管较粗、直、弹性好、易于固定的穿刺部位，保证穿刺成功，左右肢交替使用，避免甘露醇外渗导致静脉炎。输液时掌握滴速，20-30分钟输注完毕。连续输注3天后复查肝肾功及电解质，肝肾功能不全及电解质紊乱者禁用。

4 脉络膜出血的观察

脉络膜出血如未及时发现，可造成永久性视力障碍。少量出血可自行逐渐吸收，持续高眼压，严重影响视力，需要及时手术治疗。因此术后严密观察患者病情尤为重要。脉络膜出血的诱发因素有以下几个方面：①眼部因素：患者患有青光眼、高度近视、脉络膜新生血管、术前持续眼压高。②全身因素：高血压、糖尿病、动脉硬化、凝血异常、或在用力排便、用力翻身、情绪波动后出现。因此术前调整好血压血糖以及异常化验值，将风险降至最低。手术后告知患者注意事项，多休息不要用眼过度，保证充足睡眠，不熬夜，保持情绪稳定。术后保证大便通畅，避免用力排便，对于该患者为预防术后便秘从术前3天开始给予患者杜密克30ml每日1次口服。指导患者避免突然坐起和用力翻身，指导患者在翻身过程中利用床档支持缓慢起身。如出现术眼疼痛、胀痛、恶心呕吐，视力下降、及时通知医生。眼压高及时遵医嘱给予降压药物。若眼压持续升高，视力下降及时行手术治疗。

5 造口的护理

病室内保持合适的温湿度，温度18-20℃，湿度60%-70%为宜。保持造口周围清洁，造口内不可进水不可进毛不可进异物，造口处可放置无菌纱布遮挡。注意观察患者有无咳嗽咳痰，如有痰要及时排痰，并清理谈痂。饮食要以清淡易消化饮食为主，避免进食辛辣刺激性食物，以温热为主，避免进食冷流食，因为食道狭窄的部位对冷食刺激十分明显，容易引起食道痉挛，发生恶心呕吐。进食时要少量多餐，小口慢咽，吃饭专心，以防呛咳。

恶性青光眼及脉络膜出血都是眼科内眼手术后较为严重的并发症，治疗和护理均有其特殊性。若及时发现及时处理，手术时机选择恰当，大部分患者均有保留眼球甚至恢复部分视功能的可能性。对于一位喉癌术后失声患者来说，术后的观察和护理在其预防和治疗过程中占重要地位。除了密切观察患者的病情变化及正确的实施护理外，做好心理护理及有效沟通，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗护理，这也是手术获得成功的保证。