延期切开复位并三柱固定理论在Pilon骨折治疗中的应用

许胜贵，林成寿，林 旺，林伟民，郭卫中

(福建省宁德市闽东医院骨科，福建 宁德 352000)

Pilon骨折是由于不慎摔倒、车祸、高处坠落伤等导致的高能量轴向压缩、扭转暴力所致胫骨远端干骺端的爆裂性骨折。这类骨折大约占胫骨骨折的7%～10%，下肢骨折的1%～5%左右[1]。通常损伤严重，关节面粉碎、移位明显[2-3],并伴有广泛的周围软组织损伤。由于踝关节周围软组织薄，血供不佳，治疗方法的选择不当往往会导致皮肤坏死、感染等诸多的并发症而致预后不尽人意。目前，对于Pilon骨折尤其是复杂类型骨折的最佳治疗方式仍没有达成统一的共识，如何取得满意的复位及并发症的预防仍是骨科医生所面临的一大挑战。由于手术技术的精进及合适的内固定材料的出现，使手术治疗Pilon骨折已被大部分骨科医师所接受。本文通过选取我院2014年1月～2018年1月间收治的Pilon骨折患者28例进行研究，探讨在三柱分型指导下的延期切开复位治疗Pilon骨折的临床治疗效及并发症发生情况。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性研究分析2014年1月～2018年1月期间就诊我院的闭合性Pilon骨折患者28例，其中男21例，女7例，年龄24～59岁，平均42.18岁；其中车祸13例，高处坠落伤4例，跌倒11例。合并腓骨骨折患者21例，多发骨折患者5例。

1.2处理原则：患者入院后常规予以石膏外固定或者是跟骨牵引，抬高患肢、局部冷敷、消肿止痛药物运用，临时外固定至手术时间4～15 d，平均8.25 d。常规完善踝关节正侧位、CT骨三维重建并评估神经、血管及周围软组织情况；待软组织肿胀消退，出现皱纹征后择期行切开复位锁定钢板内固定术。

1.3手术方法：将胫骨远端按手术分区分为内、外、后三柱[4]:内侧柱为胫骨内侧三角区域的延续至内踝尖和胫骨远端内侧关节面；外侧柱为胫骨前外侧三角区的延伸，主要包括胫骨干上的腓骨切迹,止于胫骨远端外侧关节面和Tillaux-Chaput结节；胫骨干骺端的后侧三角区的延伸为后柱,止于后踝。 根据三柱分型及受伤机制选取不同的手术体位、手术入路及内固定物的放置位置。麻醉采用连续硬膜外麻醉或者全身麻醉，患者常规上止血带止血，合并腓骨骨折者先予以复位固定，选1/3管型钢板或者腓骨解剖锁定钢板；单钩实验探查下胫腓联合损伤情况，合并损伤者视稳定情况予以下胫腓螺钉固定。远端切口的选择不拘泥于标准的手术入路，根据受伤部位的软组织情况、CT的三柱分型及受伤机制，灵活选择前侧正中入路、前外侧入路、前内侧入路、后内侧入路、后外侧入路及联合入路，切口选择上尽可能一个切口解决问题，术中追求尽可能少的剥离软组织而直接到达骨折位置。按照由外向内、由后向前的复位顺序处理胫骨远端骨折，撬拔恢复塌陷的关节面，并用克氏针临时固定；若有骨缺损者取自体髂骨进行支撑。内侧柱使用胫骨远端内侧解剖板。使用后侧T型支撑钢板支撑后侧柱骨折，胫骨远端外侧我们多使用前侧L型钢板固定。术中C型臂X光机常规透视，复位固定满意后，冲洗手术切口，修复损伤关节囊及韧带，留置负压引流，逐层缝合手术切口。

1.4术后处理：术后留置引流管48 h，术后2周石膏固定中立位。常规予以消肿镇痛、抗感染治疗，术后第2天开始行双下肢肌肉等长收缩锻炼及足趾、髋膝关节的屈伸运动。2周后开始扶拐部分负重行走，术后3个月视X线片提示骨痂生长后改单拐或弃拐行走。

2 结果

本组患者随访时间8～36个月，平均16.5个月。在本组研究中未发现神经血管损伤及深部感染情况。术后2例发生浅层皮缘坏死，其中1例合并浅表感染，经换药后切口愈合，其余均一期愈合。对于所有患者均定期摄片随访(见图1～图5)，直至骨折愈合。采用美国AOFAS(American Orthopaedic Foot and Ankle Society )后足功能评分[5],评价踝关节功能恢复情况，优19例，良8例，可1例。

图1 术前踝关节正侧位片

图2 术后踝关节正侧位片

图3 术前骨折CT图像

图4 术后骨折CT图像

图5 术后半年踝关节正侧位片

3 讨论

Pilon骨折是严重的踝关节损伤，在胫骨骨折中大约占5%～10%。多因高能量损伤所致，骨折波及胫骨远端的干骺端、软骨面以及周围的软组织，即使得到合理、有效的治疗，远期常伴有创伤性关节炎、踝关节活动障碍等后遗症[6-7]，临床治疗上一直是创伤骨科的难点。目前治疗Pilon骨折的方法很多，但对于哪种才是最佳的选择仍未达成共识。

Pilon骨折治疗目的是尽可能恢复关节面平整，保证下肢正常的力线，保护周围软组织，促进骨折愈合。通常采用的石膏外固定、跟骨牵引等保守治疗方式往往并发症发生率高及预后效果不佳，仅适用于那些有严重手术禁忌证无法进行手术或者是本身功能要求低的患者[8-9]，切开复位内固定并对干骺端骨缺损处进行植骨处理，可使关节面尽可能达到解剖复位，降低创伤性关节炎的发生率，有利于早期进行功能锻炼，有效改善患者的远期生活质量。这些优势的存在，使得切开复位内固定作为复杂类型Pilon骨折的治疗成为大部分医生的首选方式[10]。

合适的手术时机是预防远期并发症的关键之一。Pilon骨折多合并有较为严重的周围软组织损伤，骨折端出血及软组织水肿常导致皮肤肿胀明显，张力高，多伴有张力性水疱形成。一期切开复位内固定往往会加重局部软组织损伤，影响骨折断端的愈合，加大骨折不愈合、畸形愈合的风险。因此，有必要对软组织条件进行正确的评估来确定正确的手术时机[11-12]。

本组研究病例患者采用跟骨牵引或石膏维持固定，抬高患肢，4～15 d，平均8.25 d，直至肿胀消退、皮肤皱褶出现，局部水疱形成者待水疱干燥、表皮再生后行最终确定性手术。术后仅有2列患者出现浅口边缘的皮肤坏死，其中1例合并切口的浅表感染，经口服抗生素、换药处理后切口愈合。宗超等研究认为，针对Pilon骨折患者，延期手术为骨折周围的软组织的充分修复提供了可能，避开了软组织损伤急性期，使得术后伤口并发症的发生概率明显降低[13-14]。张登峰等研究发现，分期延迟治疗高能量Pilon骨折能够促进骨折愈合，减轻创伤炎性反应并改善骨代谢[15]。因此，适当的延迟手术治疗时机不仅改善骨折断端周围软组织的条件，而且为内固定后创造了更加有利于骨折愈合的生物学环境[16]。Pilon骨折属于高能量冲击损伤，关节面解剖复位与坚强的内固定为患者踝关节功能恢复的提供了稳定的环境[17]。因此，进行有针对性的治疗是改善疗效及预防并发症的有效措施。随着研究的不断深入，CT在踝关节复杂骨折的术前评估中发挥了越来越重要的作用[18-19]。基于CT检查的 Pilon 骨折的“三柱”分型，可以更加清楚、全面地了解 Pilon骨折，避免了Rüedi-Allgower分型和AO/OTA分型对Pilon骨折的复杂程度及周围软组织的损伤程度评估不足，对于手术切口和内植物的选择在临床的实际应用具有较强的指导意义。CT较于X线片而言，可更为准确的进一步了解骨折情况[20]。基于CT 的三柱理论可以根据骨折损伤的不同部位指导术者制定详细的术前计划，选择相对应的手术入路，外侧柱骨折采用腓骨外侧入路,应用腓骨解剖钢板、重建钢板或1/3管型钢板固定骨折；骨折累及中柱部位可采用腓骨前外或后外入路；内侧柱骨折采用前内侧或胫骨内侧入路。据相关文献报道，必要时联合入路的运用，可充分暴露骨折端及关节面，为实施精确复位及内固定提供充足的操作空间。依三柱分型理论进行围手术期相关准备及选择手术方式，术中可以充分显露、方便固定，可以用尽量少的切口进行多柱的固定，利于指导复杂类型Pilon骨折的诊断及治疗。

Pilon骨折需要精准、个体化的手术方案。难度在于选择何种内固定物方式能够为骨折愈合提供稳定的支撑而使患者可以早期行关节功能锻炼，并尽可能减少并发症的发生[21]。对腓骨的复位及固定是必须的，首先复位的应该是相对简单的柱，而后才考虑复位其他部位。三柱固定理论指导下的Pilon骨折内固定，其稳定的构建了移位的骨折块，可进一步避免术后内固定失效而导致的骨折畸形愈合，预后效果更佳。三柱固定理论指导下的多钢板固定可凭借适宜的“板-钉”结构提供额外的稳定支撑，恢复各柱力线的稳定性，进而保持踝关节术后形态与活动度，以维持康复训练强度而加快骨折愈合。“板-钉”结构的固定提供了更坚强的关节面支撑，对于骨质疏松的患者尤为适宜。

综上所述，三柱固定指导下的延迟切开复位内固定在Pilon骨折的治疗上具有重要的指导意义，不仅可以维持患者踝关节活动度，改善踝关节功能，而且还可以缩短骨折愈合时间并降低术后并发症发生风险，有利于其后期康复。