急性心肌梗死患者PCI治疗术中的护理风险管理

贾少英， 赵学敬， 史 君， 李 莉， 杨子权

(天津市宁河区医院放射科， 天津 301500)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)为心血管内科危急重症，不仅会导致患者持续剧烈的胸痛，还会导致心源性休克、心律失常、猝死等严重并发症，严重威胁患者的生命安全〔1〕。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)为常用的再灌注疗法，可有效改善AMI患者心肌缺血情况，促进心功能恢复〔2〕。但AMI病情复杂多变，PCI术治疗时往往因准备不足、操作复杂、与患者沟通不足等导致风险事件的发生，引发医患纠纷〔3〕。因此，对接受PCI术治疗的AMI患者实行护理风险管理十分必要。护理风险管理是以患者为中心，以避免风险事件的发生为目的，评估并改进可能引发护理风险的不当操作，进而减轻对患者的伤害，避免不必要的损失〔4-5〕。为进一步减少AMI患者行PCI术中护理风险事件的发生率，本研究对护理风险管理在AMI患者中的研究进展进行综述。

1 PCI治疗的发展

近年来，心血管疾病发生率逐渐升高，且有年轻化趋势〔6〕。PCI术是利用经心导管技术来使闭塞或狭窄的冠状动脉管腔疏通，进而恢复心肌血液灌注的疗法。PCI术主要分为经皮冠状动脉球囊血管成形术(PTCA)、冠状动脉支架植入术、冠状动脉旋磨术等。20世纪50年代，Seldinger结束了介入治疗需切开血管的历史，创立了经皮血管穿刺技术。20世纪60年代，Judkins采用股动脉穿刺法进行冠状动脉造影，并报道了经皮外周血管腔内形成术(PTA)可用于闭塞或狭窄的动脉治疗，但该疗法血管无法长期维持通畅，且具有较高的并发症发生率。Gruentzig等在前人基础上进行改进，完成了PTCA，但其在临床操作时也会出现内膜撕裂、血管弹性回缩、急性血栓形成等问题。而冠状动脉支架植入术的出现在很大程度上弥补了PTCA的不足，急性心肌梗死的治疗也进入新阶段。此后，药物洗脱支架(DES)、裸金属支架(BMS)、生物可吸收支架(BRS)的研制，不仅可以抑制PCI患者新生内膜过度增生、血管壁弹性回缩等，还可以降低PCI术后冠脉再狭窄的发生率，是心血管疾病介入治疗的重要突破〔7〕。

2 风险因素

2.1 疾病因素

AMI发病较急，病情较严重，具有较高的致死率，其抢救时间与预后密切相关。临床上治疗AMI的首选方法为PCI，具有手术创伤小、安全性高的特征，但其仍会给患者带来创伤，且在手术治疗过程中，患者可能出现穿刺部位出血、血肿、血压降低、心功能不全、心律失常、迷走神经反射、无复流等，增加治疗难度，影响预后。

2.2 患者因素

AMI患者在发病时往往没有心理准备，加之对疾病认知不全，患者常会出现过度的焦虑、抑郁情绪，且对手术治疗效果、预后、治疗费用的担忧也会加重患者的负性情绪，从而会对手术效果产生不利影响，且负性情绪也会在一定程度上降低患者围术期的生活质量，影响预后。

2.3 转运过程安全隐患

在送往导管室时，AMI患者常需留置静脉通道、导尿管，连接吸氧装置、心脏除颤器、微量泵、心电监护仪等，容易在转运途中因颠簸等导致管道受压、脱落、扭折、堵塞等，且所带仪器如固定不牢，也会出现仪器摔落或损坏现象。此外，转运过程中，医护人员为争取抢救时间，常快速行走，如转弯过急、行走过快，且未注意保护患者外伸的手臂、床栏未拉起等，均可能造成患者外肢擦伤或坠床，加重患者病情。此外，医护人员如在转运过程中照护不周，导致导管脱落或病情变化未及时发现，容易增加患者死亡风险，引发医疗纠纷。

3 护理风险管理在PCI术患者中的应用

3.1 强化风险预防

建立健全的风险管理制度，对手术患者交接、急救器械检测与维护、急诊护理安全管理、手术记录等进行严格要求，并对节假日的医护人员安排提前做好准备，避免出现人力不足现象〔8〕。王依娜〔9〕在相关研究中表示安全隐患自查模式有利于降低手术室护理风险事件的发生率。因此，在风险预防过程中，医护人员需注意自查安全隐患，尽可能规避护理风险。同时根据工作要求对巡回护士、各站台护士的工作内容进行详细规划，每周定期培训各项护理操作1次，使其在护理过程中主动规避各项风险〔10〕。如患者送至手术室时需由巡回护士核对其姓名、手术名称、医生姓名等信息，并由主管医生签字，避免出现送错手术室现象；术中传递导管支架时，需大声复述其型号，待医生确认后方可递送；每场手术撤台时，巡回护士需检查所用药品，并于当日安排专人补充手术间的急救药物或器械，避免因药物或器械不足影响手术抢救效率〔11〕。

3.2 提高风险处理能力

所有医护人员均需进行护理风险管理培训，每月开展1次专家讲座，每周进行1次小组培训，并在会议上提出各自在AMI患者围术期护理过程遇到的风险事件，并讨论其有效的预防措施和处理方法。一旦发生风险事件后，需果断处理并在事件后如实填写《风险事件报告单》。如患者未在规定时间内追加肝素，需立即上报医生，并适当补充肝素；如发生输液反应，需立即停药，并将实物保留送检；如除颤仪无法正常工作，需立即启用备用装置〔12-13〕。

3.3 转运安全管理

在将AMI患者送至导管室前需建议患者排空膀胱，并平卧于带轮病床上，准备好急救盒，盒内装有硝酸甘油、阿托品、多巴胺、肾上腺素等急救药物，备好心电监护仪、心脏除颤器。在转运途中给予患者持续供氧，并持续监护其心率、血压、呼吸灯生命体征，护士途中应站于患者头部处，观察其面色、神志的变化，如在静脉输液中增加肾上腺素、硝酸甘油等物质时，需用输液泵控制滴速，注意其与患者心率、血压的关系，及时调整滴速。术后转运时护理人员需注意观察穿刺处有无出血情况，术侧肢体需固定，避免挤压、碰撞等情况发生〔14-15〕。

3.4 心理护理

AMI患者常因心前区的疼痛而产生恐惧、紧张等心理，增加手术应激反应，不利于手术的顺利进行。姜勤等〔16〕研究表明，术前、术中、术后的心理护理有利于减轻患者的焦虑、抑郁情绪，促进手术进行。王爱芝等〔17〕也于研究中证实心理护理可减少PCI术后不良反应。席小红等〔18〕也于研究中表明身心综合护理利于减少PCI患者的负性情绪，改善其心功能。因此，护理人员需在手术进行前主动与患者进行沟通，告知患者PCI术治疗的重要性及预期效果，减轻患者的恐惧感。同时，护理人员在术中需密切配合医生操作，并注意关注患者的需求，避免在病床前谈论患者病情，以免增加其心理压力。术后，可通过注意力转移法、情志护理等缓解患者的负性情绪。

3.5 出血护理

AMI患者在PCI术前、术中、术后均应用了抗凝剂，会增加患者的出血风险。因此，护理人员需加强术后巡查频率，关注穿刺点是否有出血现象，有无足背动脉搏动、血肿形成，并注意观察术侧肢体的皮肤颜色、温度、感觉。一旦发现血肿、渗血等情况，需立即通知医生再次进行沙袋加压包扎。桡动脉穿刺者包扎穿刺口时可用TR-Band止血器处理，并注意止血器的指示点需保持在穿刺点正上方2 cm左右，压迫2 h后可将止血器放气，每半小时放3 mL气体，如在放气过程中患者再次出血，可立即将气体打回止血器，并延迟放气。此外，护理人员还需注意询问患者有无牙龈出血、消化道出血等情况，并密切关注患者的瞳孔、意识变化，警惕颅内出血现象〔19-20〕。

3.6 心功能护理

对于左心功能不全患者，护理人员需密切观察其是否存在胸闷、咳嗽、憋喘症状，注意密切观察其痰液的颜色，一旦发现粉红色泡沫性血痰，需考虑其为左心力衰竭的可能性，并立即报告医生，将静脉滴注的速度减慢，同时术后给予高流量(2～4 L/min)吸氧，并按医嘱给予呋塞米、去乙酰毛花苷针等药物，对于右室心肌梗死合并下壁心肌梗死者，需警惕心源性休克、右心力衰竭的发生。如患者脉压差在2.0 kPa以下、收缩压在8.0 kPa以下，需立即报告医生，并加快补液速度，但补液时也需注意左心力衰竭的发生。

4 小结

疾病因素、患者自身因素、转运过程安全隐患等均可能导致AMI患者在接受PCI术治疗时发生风险事件，出现穿刺部位出血、心功能不全、心律失常、无复流等并发症，增加手术风险，危害患者健康。而护理风险管理通过建立健全的风险管理制度来预防风险事件的发生，并对医护人员进行专业的护理风险管理培训，以便提高其面对突发意外的处理能力，提高其风险预防意识，从心理、出血、转运安全、心功能护理等多方面采取干预措施来降低护理风险，促进患者康复。因此，加强AMI患者的PCI术中护理风险管理对于改善预后具有重要意义，值得进一步推广。