维持性血液透析患者负性情绪及疼痛的研究进展

蒋 田， 熊江艳

(1.贵州中医药大学研究生院，贵州贵阳 550025；2.贵州中医药大学护理学院，贵州贵阳 550025)

近来，由于慢性肾病、高血压和糖尿病等慢性疾病发病率不断上升，国内外的报告表明，终末期肾脏病(ESRD)的人数也在年复一年地增加〔1〕。血液透析是ESRD病人的主要替代治疗方法，动静脉内瘘(AVF)是国内外专家和指南建议维持性血液透析患者(MHD)首选的血管通路〔2〕,占我国MHD患者血管通路的90%以上〔3〕。AVF病人每年约需经历300次使用16至18号针头进行内瘘穿刺的痛苦，其应激和疼痛强度，使病人感到恐惧、焦虑和抑郁〔4〕，尤其是透析早期疼痛和负性情绪更为严重〔5〕。因此,对于HD团队来说，如何缓解MHD病人焦虑抑郁及穿刺疼痛是一个重要的问题。现就MHD病人负性情绪与穿刺疼痛的关系、影响因素、干预措施进行综述，以期寻找一种简便有效的干预措施。

1 MHD病人焦虑抑郁与穿刺疼痛的关系

由于MHD病人疾病和治疗的特殊性，临床及社会主要关注其疾病的治疗和症状的改善，常忽视了其心理健康和穿刺疼痛的治疗、管理。许多研究证明MHD病人最常见的心理疾病就是焦虑与抑郁〔6〕，MHD病人虽然每次经历AVF穿刺疼痛的时间较短，但因为病人肾移植前都需接受透析治疗，长期、反复出现的穿刺疼痛会增强应激反应，更容易加剧焦虑和抑郁情绪〔7〕。焦虑情绪反过来又会增加肌肉紧张，抑郁情绪可使病人痛阈降低，最终都可加重疼痛反应〔4，8〕。由上述可知，MHD病人的焦虑、抑郁和穿刺疼痛相互影响，并可能形成恶性循环。进一步研究表明MHD病人的动静脉内瘘穿刺疼痛与其焦虑程度、抑郁程度呈正相关〔4-5,9〕。

2 影响因素

2.1 导致焦虑抑郁的因素

研究报道〔6，10〕指出MHD病人的心理状况主要与下列原因有关：与透析的时长有关。初期HD病人由于对透析环境、透析过程陌生，对疾病、透析知识的缺乏等，容易感到焦虑、抑郁；与其个性心理特征、应激等有关。MHD病人在透析治疗中的血管疼痛、不良反应频繁、体力活动受限等，易引起不良的心理反应；与社会支持、经济情况、家庭支持等因素有关，特别是家庭支持。

2.2 穿刺疼痛的影响因素

2.2.1 内瘘自身因素 国内外研究〔11-12〕亦认为,AVF在反复穿刺和使用过程中，血管硬结、皮下血肿、动脉瘤和其他并发症很容易产生，增加了穿刺难度和疼痛。提示我们在临床透析护理中要注意防护AVF的相关并发症，以减少并发症的发生率。

2.2.2 病人心理因素 疼痛本身是一种主观感觉和体征，不同的人对疼痛的忍受和反应不同，这表明心理学、行为与感觉疼痛紧密相连。由上述MHD病人穿刺疼痛与负性情绪的关系可知负性心理可加重其穿刺疼痛的反应，说明疼痛与个体的心理状态密切相关。

2.2.3 穿刺因素 随着近几年AVF穿刺方面的研究日益增加，越来越多的研究〔13-14〕表明，穿刺时的角度、速度、针头斜面、方向、技巧、穿刺技术等有关因素都影响着疼痛的程度。

3 干预措施

3.1 西医药干预

3.1.1 西药干预 利多卡因是一种常用的局部麻醉剂，可快速起效、有良好的麻醉效果。王勤等〔15〕研究报道把复方利多卡因乳膏涂在穿刺的地方，可以减轻MHD病人内瘘穿刺的疼痛。但国内外研究报道〔16-17〕由于利多卡因的使用，病人可能出现过敏反应、皮疹等不良反应。这些副作用及费用限制了利多卡因的广泛使用。 因为使用药物干预MHD病人的焦虑和抑郁会造成一定肾脏负担和经济压力，所以，非药物治疗已成为临床干预的首选，本文主要介绍缓解焦虑抑郁的非药物干预。

3.1.2 认知行为疗法 认知行为疗法目前已被临床用于干预HD病人焦虑和抑郁等负面情绪，并取得了显著的效果〔18〕。然而，认知行为疗法需要实施者具备较高的资质，在实施前必须系统、严格地培训和考核实施小组成员，最终考核通过者后方可参与。

3.1.3 芳香疗法 国内外的研究表明〔19-20〕芳香疗法可以缓解MHD病人的焦虑、抑郁负性情绪，减轻病人AVF穿刺疼痛。但对于患有呼吸道疾病的病人来说，芳香疗法是不合适的。

3.1.4 音乐疗法 音乐疗法是一个边缘的多学科，融合了音乐、医学和心理学〔21〕，研究报道〔22〕在透析期间播放个性化音乐可以减轻MHD病人的心理压力，缓解焦虑和抑郁状态。实施音乐疗法时应注意尊重病人的不同需求，且疗效受环境、人力和物力的影响。

3.1.5 改进穿刺技术 目前AVF常用的穿刺方法主要有绳梯法和扣眼法。绳梯法依赖于循序改变每个透析的穿刺部位〔23〕，但此法要求AVF要足够充盈、足够长，所以不适用于血管状况不好、内瘘短的病人。扣眼法则使用钝针在相同的点进行连续穿刺透析〔14〕。扣眼穿刺是目前国内外研究证实能够提高穿刺成功率，减轻穿刺疼痛的穿刺方法〔23-24〕。但扣眼的形成前期需投入大量的人力物力，且研究报道〔24〕这种穿刺方法存在潜在感染的风险，因此目前难以在临床大范围地推广。

3.2 中医药疗法

3.2.1 中药外敷通络止痛 中医认为“通则不痛、痛则不通”。反复穿刺AVF则伤及局部脉络,导致瘀血阻滞,整体血流不畅,故不通则痛〔25〕。时宽凡〔26〕运用活血通络类的药物热敷于血肿的内瘘，结果显示试验组的血肿消失、局部疼痛缓解的总有效率为97.5%，表明运用活血化瘀类中药改善AVF的并发症进一步减轻穿刺疼痛的疗效是确切的。然而，因中药的组成复杂，其机理方面的研究不多，揭示中药起效的机制有待研究，且中药外敷受环境、病人配合等因素影响。

3.2.2 中医适宜技术 中医适宜技术如推拿穴位按摩〔27〕、艾灸〔28〕等临床均有报道运用于MHD病人的AVF穿刺疼痛，但是有其局限性，如消耗人力、容易烫伤等导致临床难以广泛推广运用。耳穴埋豆是耳穴疗法中的一种安全有效、操作简便的中医适宜技术，现已被临床广泛运用于焦虑、失眠症〔29〕。《黄帝内经》中提到“耳者，宗脉之所聚也”〔30〕，故耳朵与人体的内脏和经络紧密相连，通过刺激相应的耳部穴位，可以调节相应脏腑功能，进而推动经脉气血运行，发挥镇静、镇痛效果〔31〕。已有文献报道〔32〕耳穴埋豆贴压运用于术后疼痛、癌性疼痛等多种疼痛的控制，并取得明显效果。

中医干预焦虑抑郁常用的方法为穴位刺激疗法。通过刺激特定耳穴〔33〕或体穴〔34〕可以通经活血、调理气血、镇静安神、调理病人五脏六腑功能的同时，改善病人焦虑、抑郁等负性情绪。何志兰等〔35〕研究表明：在早期透析病人的护理中，将与心理护理与耳穴压豆疗法一起运用，能够有效地减轻病人的焦虑。 耳穴埋豆是非药物疗法中绿色安全、疗效确切、可操作性强的中医适宜技术，与传统抗焦虑、抑郁、镇痛方法相比，耳穴埋豆更经济、安全和便捷。耳穴埋豆不直接在AVF上操作，而是间接通过刺激耳穴以缓解病人的焦虑、抑郁及疼痛，其针对性强，不增加肾脏负担，有利于提高病人依从性，突出了中医整体观念和辨证论治的原则，具有独特的优势。

4 小结

综上所述，MHD病人常遇到穿刺疼痛的问题产生焦虑抑郁等消极心理，尤其早期透析时更为严重，三者共同影响其透析效果和生存质量。因此在关注MHD病人疾病和治疗的同时，寻找一个疗效确切、安全性高、可操作性强的干预措施缓解MHD病人的负性情绪及疼痛，也是血液透析团队需要关注和重视的一个重要方面。由于药物的代谢和毒性作用且MHD病人本身肾功能衰竭的问题，非药物疗法成为当前干预MHD病人负性情绪和穿刺疼痛的主要研究方向。故下一步研究方向是探索非药物疗法中适用于缓解早期HD病人负性情绪及穿刺疼痛的干预方法。