12例新型冠状病毒肺炎危重型患者护理难点及对策

任卫红，沈利汉，赵妙玲，周欢，陈军华

（东莞市人民医院 重症医学科，广东 东莞523000）

新型冠状病毒肺炎（COVID-19，简称新冠肺炎）被国家卫生健康委员会规定为法定传染病乙类管理，采取甲类传染病的防控措施。 该疾病传染性强，潜伏期3~7 d，最长可达14 d，表现为聚集性发病，全国各地均有发病患者。 我院作为东莞市新冠肺炎危重型患者定点收治医院，截至2020 年2 月25 日，本科室共收治新冠肺炎危重型患者12 例。危重型患者特点是，在重型基础上出现呼吸衰竭，且需要机械通气；出现休克；合并其他器官功能衰竭需ICU 监护治疗[1-2]。 在治疗护理期间，针对本病特点，笔者总结了4 方面护理难点，体现在护理评估（评估体温、指类血氧氧饱和度、血压、心率等），护理观察（液体平衡、中医中药的运用、用药观察），护理操作（吸痰、ECMO 等）和隔离防护等方面，并制定了针对性护理措施，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2020 年 1 月 28 日—2 月 23 日，收治12 例新冠肺炎危重型患者，男9 例，女3 例，年龄29～75 岁，10 例患者出现急性呼吸衰竭，2 例合并其他器官功能衰竭，6 例合并有高血压，2 例合并糖尿病，1 例合并慢性肾功能不全，1 例合并冠心病PCI术后、心律失常：心房颤动，2 例无基础病。 临床症状：起病至发病后2 例高热，7 例中低热，3 例体温正常；4 例双肺野多发斑片状阴影，6 例双肺散在渗出，2 例双下肺炎症；7 例出现干咳乏力，3 例咳嗽痰多，2 例咳嗽后伴气促。 5 例使用镇静镇痛肌松药物，7例未使用镇静镇痛肌松药物。 APACHE II（急性生理与慢性健康评分）评分15～24 分。 护理风险评分：12 例患者的静脉血栓栓塞症的风险评分3～7 分，Morse 跌倒风险评分 10～35 分，Braden 压疮风险评分 11～13 分。

1.2 治疗和营养方案 给予联合抗感染、雾化抗病毒、调节免疫、祛痰、护胃、护肝、纠正低蛋白血症等对症支持治疗等。抗感染药物有头孢哌酮舒巴坦、美罗培南、头孢他啶阿维巴坦、替加环素、伏立康唑等；抗病毒药物有克力芝、阿比多尔、利巴韦林、奥司他韦胶、α-干扰素雾化；增强免疫药物有免疫球蛋白、日达仙；镇静镇痛药物为咪达唑仑、盐酸瑞芬太尼；肌松药为苯磺顺阿曲库胺；祛痰药为沐舒坦；护胃药有奥美拉唑钠；护肝药为谷胱甘肽[3]。 中医用药则根据患者症状，查看舌苔、诊脉辩证施治，配方不固定，根据病情改动。 2 例给予人工体外膜肺治疗，模式分别V-A（静脉-动脉）模式；V-V（静脉-静脉）模式，2 例给予连续肾脏替代疗法 （continuous renal replacement therapy,CRRT），5 例 气 管 插 管 上 呼 吸机， 医生治疗规范参照新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案（试行第五、第六版）[1-2]。营养方案：营养师配方，7 例患者使用肠内营养液： 短肽+水溶性维生素+膳食纤维； 短肽/整蛋白+水解乳清蛋白+水溶性维生素+膳食纤维。 其中6 例患者全身营养状况好转，肠道功能恢复至良好，重建免疫起到作用。5 例患者流质100 mL，每日4 次或普食每日3 次。

1.3 护理方案 根据病情，护理上逐渐调整镇痛镇静用量，监测血气分析及内环境变化，发现异常及时报告医生，调节呼吸机参数小潮气量为原则，调节药物用量。 加强气道管理，痰液不易吸出时，报告医生并协助进行纤维支气管镜吸痰； 根据氧合指数及俯卧位通气时间改变患者体位， 密切观察患者氧分压及血氧饱和度情况； 控制出入量， 记录每小时出入量，维持负平衡，血流动力学稳定时，可适当增加肠内营养支持，密切观察患者病情变化。

1.4 治疗转归 12 例患者经过治疗，1 例出院，5 例转出，1 例死亡，5 例正在治疗中，其中2 例治疗病情危重，3 例治疗好转。

2 护理难点分析及对策

2.1 护理评估的难点及对策

2.1.1 评估生命体征后判断病情难 （1）体温的识别。 与其他疾病危重症患者不同，COVID-19 危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。 本组12名危重型患者起病至发病后，7 例中低热，3 例体温正常，2 例高热。 其中有1 例是目前病情最重的患者，其在起病及住院期间体温一直中低热，之后病情逐渐加重难以控制，后期合并霉菌感染，体温才达到38.5℃以上。 （2）血压波动大，血压明显降低。 本组6 例合并有高血压，基中2 例患者使用降压药物，之后患者不使用降压药物后血压正常，但这2 例患者病情全部加重。 护士容易忽略病情变化，血压波动大，有时认为是测量不准确，之后血压持续下降，是循环不稳定的先兆，会导致病情恶化，上述2 例患者其中1 例出现感染性休克，血流动力学不稳定。 （3）心率减慢预示病情恶化。 本组6 例患者出现不明原因的心率减慢，45～56 次/min，3 例病情趋好（其中 2例好转，1 例正在治疗中）；3 例病情恶化（其中1 例死亡，2 例病情加重）。

对策：（1）重视测体温，患者体温即使中低热，也需要定时测量，4~6 次/d。 （2）测量血压采取有创动脉（桡动脉或足背动脉）穿刺，接压力换能器到监护仪，调出有创动脉血压，随时观察血压变化。 若监测足背动脉，记录血压时减30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[4]。 避免使用无创测血压，不能动态观察血压变化。 （3）观察心率变化，将刚入院的心率与现在的心率进行前后对比， 将清醒与睡眠的心率进行对比，将活动与安静的心率进行对比，找出患者心率减慢的时间点和规律，并报告给医生。本组2 例患者安装了临时心脏起搏器，后心率好转。2 例患者心率自行好转。

2.1.2 指尖血氧饱和度不能反映真实缺氧程度 新型冠状病毒肺炎患者指尖血氧饱和度不能真实反映患者缺氧状态，有时指尖血氧饱和度正常，但是氧合指数降低，这是病情恶化的早期信号。

对策：务必关注血气分析结果，用氧分压值除以吸氧浓度，得到氧合指数来分析缺氧情况。早期发现缺氧症状，具体办法：在与患者交谈、吃东西或翻身时，注意指尖血氧饱和度有无变化，如果下降明显，即使患者无气促都应重视； 指导患者坐起或床上运动，观察有无气促、指尖血氧饱和度下降，如果都有，应告知医生并立即采集动脉血检查血气， 评估氧合指数，以判断缺氧程度。

2.1.3 APACHE II 评分不能反映真实的疾病严重程度 通常，在ICU 评估患者危重程度时，APACHE II≥15 分视为病情重、预后差，需要重点关注。然而，新冠肺炎患者不能以此界值来判断。例如：本组1 例29 岁患者，在入院时APACHE II 评分8 分，入院有急性呼吸衰竭，病情进展出现ARDS（急性呼吸窘迫综合征），经积极治疗后好转。 因此，APACHE II 评分不能作为发病前期评估病情轻重程度的唯一依据。

对策：连续动态观察患者的胸片，如肺部炎症是否吸收，斑片状阴影有无扩大；跟进每日动脉血气分析、氧合指数的变化；观察核酸监测是否阴性，病毒载量监测是否减少；观察白细胞和淋巴细胞的变化，淋巴细胞有无上升，等等。 通过影像检查、血液检验指标、病毒检测结果、生命体征变化，综合评估判断患者抗病毒、抗感染效果，来判断病情有无好转或恶化。

2.2 护理操作难点及对策

2.2.1 吸痰操作难 患者痰液不同于普通肺炎患者，大部分呈胶冻样痰液，痰液位置在支气管第5-第7 段，很容易堵塞支气管，造成指尖血氧饱和度突然下降，抢救防不胜防。

对策：吸痰时做好充分准备，首先雾化吸入使痰液湿化，然后左右翻身拍背或震动拍痰使痰液松动，吸痰前使用呼吸机的患者给予100%纯氧2～3 min，然后使用密闭式吸痰管插入21～25 cm，快速旋转吸出。 此外，对于使用镇静镇痛肌松药的患者（本组5例），给予每日唤醒，让患者保持每天有咳嗽反射。对于清醒患者（本组2 例），尽量增加床上活动次数，取俯卧头低位，利于肺部血流重新分布及痰液引流。患者一旦突然出现指尖血氧饱和度下降， 立即使用面罩呼吸囊接氧气辅助通气，及时通知医生，必要时支气管纤维镜检查吸出深部痰液， 做细菌培养及核酸检测。

2.2.2 使用ECMO 及连续肾脏替代疗法的患者俯卧位通气操作风险高 俯卧位通气操作除存在常规操作的风险外，还有病情观察、生命体征及普通管道的摆放风险， 其中最重要的是生命管道 （ECMO 管道、CRRT 管道、气管插管）的摆放，如果位置不合适，每一条管道有偏差都是致命的。

对策：遵医嘱给患者行俯卧位通气持续12～20 h，加俯卧后，进行体位舒适度的调整，保持管道通畅和镇静镇痛肌松程度的加深。 如果俯卧位通气氧合指数持续下降， 说明效果不佳， 立即翻转让患者仰卧位。如果在俯卧位通气过程中，患者出现呼吸心跳停止，应立即恢复仰卧平卧，进行心肺复苏术，如果不及时救治，会造成严重后果。

本组2 例使用ECMO 及CRRT 俯卧位通气的患者，1 例俯卧位通气成功，1 例未成功。成功的1 例患者加俯卧后进行体位调整：调整管道，保持2 条管道回血畅通；头部移出床外腾空，并在额头处用啫喱垫垫起，保证气管插管接呼吸机顺畅；上腹部垫软枕，以减轻腹压；大腿部垫软枕；同时，遵医嘱加大镇静、镇痛及肌松药物用量，使患者处于完全安静放松状态，避免管道移位。 另1 例患者采用俯卧位通气不成功，改为给患者采取90°直立左右侧卧位，常规翻身患者一般侧卧30°左右，对本例患者则采取循序渐进的90°直立左右侧卧，也达到了血流重新分布的目的，效果好。 2 例患者俯卧位通气及直立侧卧位通气前后氧合指数均较前提高。

2.3 护理观察的难点及对策

2.3.1 液体平衡的观察难 为了防止肺部损伤加重及心脏、肾脏负担加重，需要控制出入量平衡，避免液体灌注过多造成肺水肿或其他脏器损伤。

对策：密切关注每小时出入量。本组9 例患者每天基本负平衡，其中7 例病情明显好转，2 例正在治疗中。在这9 例患者中，有5 例曾出现液体正平衡过多，3 例患者是中药汤剂摄入过多， 经与中医师沟通，给予减量；2 例患者自己饮水过多，告知患者调整。本组3 例患者间断液体负平衡，其中1 例出现感染性休克，病情均较前加重。该3 例患者由于病情加重，为了维持血压正常，大量补液、补胶体造成补液过多，液体平衡困难。

2.3.2 腹泻原因的判断难 联合通腑泻肺方可减短患者抗菌药物使用、机械通气及首次排便时间[5]。 中医理论认为：大便通则肺通，大便可以排毒。 患者既要有大便，但是又不能腹泻，腹泻会加重营养不良，加重低蛋白血症。本组7 例患者均辅以中医治疗，本组患者使用抗感染药物（头孢他啶艾维巴坦钠G-思福妥、伏立康唑G-威凡等）， 抗病毒药物 （克力芝等），摄入肠内营养液，服中药共同治疗，引发的患者腹泻，需要护士来辨别。

对策：（1）观察大便颜色、性状、次数。（2）将大便列为每天早上医护大交班的必交项目。 会诊中医师听取汇报后，根据大便次数、性状，随时调整中药剂量。 （3）判断腹泻原因时，首先考虑肠内营养液是否耐受，观察大便颜色进行判断。 如果黄褐色稠便、次数多，说明营养液耐受，肠道功能建立；如果为草绿色、水样便，说明营养不耐受，需要与营养师联系暂停营养液，减慢灌注滴数或留置鼻空肠管鼻饲。暂停营养液后，仍然腹泻，需告知中医科医生调节中药剂量。排除上述2 种原因后，则考虑腹泻原因是否为西药导致。患者使用西药繁多，细心鉴别每种药物的使用时间、停止时间，以分辨是西药的不良反应，还是长时间使用某西药致肠道菌群失调所致。

2.3.3 药物种类和输入通道多而复杂 患者使用抗感染、免疫调节剂、镇静镇痛、血管活性等多种类型药物，在快速输血输液时，还是会出现血压不稳需调整血管活性药物剂量的情况。

对策：（1）为了保证各种药物的疗效，本科室对患者留置三腔深静脉管， 所有血管活性药物用1 条静脉通道输入，镇痛镇静肌松药物用1 条静脉通道，静脉常规补液用1 条静脉通道， 输血另开1 条静脉通道。 例如：建立PICC 单独输注血管活性药物，保证疗效，稳定血液循环，避免血压波动。（2）保证药物之间无配伍禁忌， 随时调整药物剂量能够准确无误输入。 （3）洛匹那韦/利托那韦片、克力芝口服液须与食物同服，促进吸收增强药物疗效。 （4）患者使用特殊药物时，给予针对性观察，如使用免疫球蛋白IgM时，次日早晨抽血化验淋巴细胞。本组2 例患者使用免疫球蛋白 IgM 后，淋巴细胞由（0.23～0.31）×109/L上升至（0.71～0.82）×109/L。 （5）使用康复者血浆疗效也要重点观察。 本组2 例患者使用康复者血浆，1 例核酸强阳性患者使用2 次后， 新型冠状病毒载量由550 万降至2 700，另1 例核酸强阳性患者使用1 次后，病毒载量由277 万降至1 097。

2.3.4 血氧饱和度下降需及时发现并立即急救 本疾病的典型特征是肺泡气体交换功能受损， 随着病情加重，缺氧症状加重，患者对于氧疗特别敏感。 本组1 例患者在高流量氧疗治疗过程中，氧管脱落，血氧饱和度下降至60%， 发现后及时处理血氧饱和度回升。

对策： 使用高流量氧疗或鼻导管吸氧患者如出现血氧下降、呼吸急促，立即使用呼吸球囊面罩接氧气辅助通气，通知医生，并准备好气管插管用物及呼吸机。

2.4 隔离防护的难点及对策

2.4.1 患者自身免疫力低带来感染高风险 新型冠状病毒导致人体淋巴细胞低， 本组患者淋巴细胞在（0.15～0.80）×109/L，免疫力极低，加之抗感染真菌药物大剂量使用，多重耐药细菌感染概率很大。

对策：（1）防止患者之间的交叉感染，条件允许时安排住负压病房，尤其是机体免疫功能低、老年、易感染患者。本组3 例患者住负压病房。（2）在重点防护患者的床头备隔离衣，尤其是合并严重基础性疾病（如糖尿病、心、肾疾病），急性呼吸窘迫综合征患者。 对重点防护患者进行置管等有创操作时，操作者加穿1 件隔离衣。对使用免疫球蛋白者观察用药效果，淋巴细胞上升说明患者免疫力提高。

2.4.2 机械通气造成院内感染风险大 呼吸机管道易形成冷凝水， 冷凝水呼吸机回路中含有较多致病菌，呼吸机回路打开风险大，呼吸机呼气端采取措施时会污染空气。

对策：（1）有创呼吸机支持应使用带细菌过滤功能的热湿交换器（被动湿化）进行湿化；使用双加热导丝的加热湿化器（主动湿化），减少回路中冷凝水的形成[6]。 （2）面罩和呼气阀之间、呼吸机呼气端均使用过滤器，过滤器水量过大及或阻力增加，需随时更换。专家共识不建议常规定期更换呼吸机环路，仅当存在污染和机械故障时更换。 更换环路过程易导致飞沫和气溶胶的播散， 且增加医护人员工作量和医疗成本[6]。 （3）冷凝液多随时清除，并按感染性废物处理，倒入含氯2 000 mg 溶液中浸泡2 h，再倒入下水道。严禁随手乱倒。在断开呼吸机或处理冷凝液的过程中， 避免冷凝液意外喷溅污染护士或倒灌进入患者气道。