9例新型冠状病毒肺炎危重型患者行ECMO治疗的护理

张浦，李锦，李朝阳，陈晨，田超，贾本涛

（武汉大学中南医院 重症医学科，湖北 武汉 430071）

2020 年 1 月 12 日，WHO 从湖北武汉爆发的不明原因病毒性肺炎患者体内分离出的一种β 属新型冠状病毒命名为 2019 新型冠状病毒 （2019-nCoV）[1-3]， 该病毒感染的肺炎称为新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎），后被WHO 命名为COVID-19[4]，随病情进展， 该类危重患者往往出现呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征， 靳英辉等建议经肺保护性通气仍难以纠正的难治性低氧血症可行体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治疗[2]。ECMO 作为一种有效的心肺支持治疗手段， 可对危重患者提供临时支持，帮助改善缺氧，使肺脏充分休息,为治疗原发病和肺的修复赢得足够时间[5]。 由于疾病发展的不确定性、设备细节管理难度大、严密监测操作风险增加、并发症严重等因素， 实施ECMO过程需要具备重症监护护理资质的护理人员和良好的医护配合才能完成。 2020 年1 月6 日—2 月27日， 武汉大学中南医院重症医学科对9 例COVID-19 危重型患者实施ECMO 治疗， 取得了一定效果，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 患者一般资料 9 例行ECMO 辅助治疗的COVID-19 患者，男 4 例，女 5 例，年龄 29～72（48.75±11.14）岁，急性生理与慢性健康评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE Ⅱ）为（32.31±7.10）分。 9 例患者发病前14 d 内均有武汉旅行、居住史，因发热、乏力、呼吸费力等症状就诊，其中2 例患者肌肉酸痛感明显。 由急诊或病房入ICU 时，均已出现急性呼吸窘迫或呼吸衰竭，SpO2波动在62%～84%。 实验室检查：8 例患者咽拭子 2019-nCoV 核酸（+），1 例 2019-nCoV 核酸疑似，pH 值（7.29±0.17），PaCO2（53.00±19.01）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），K+（3.73±1.02）mmol/L，Ca++（1.07±0.11）mmol/L， PaO2（53.32±13.16）mmHg，白细胞（2.62±0.07）×109/L，红细胞（4.18±0.11）×1012/L，中性粒细胞绝对值（1.65±0.10）×109/L，淋巴细胞绝对值（0.45±0.04）×109/L。胸部影像学检查：9 例患者肺部均有磨玻璃样变，3例患者炎性浸润明显，1 例患者发生肺实变。 依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》等诊断标准[6]，8 例 2019-nCoV 核酸（+）患者临床诊断为新型冠状病毒肺炎，1 例2019-nCoV 核酸疑似患者临床诊断为新型冠状病毒肺炎疑似。

1.2 治疗与转归 经高流量氧疗、无创正压通气、有创呼吸机辅助呼吸等序贯氧疗后， 患者血氧饱和度波动在84%～89%。多学科联合会诊后行ECMO 治疗，实施超声引导下床旁穿刺置管术，其中8 例患者选择静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO），选择股静脉引血，颈静脉回血，1 例伴严重心功能障碍患者行静脉-静脉-动脉体外膜肺氧合 （VVA-ECMO）治疗， 选择股静脉引血， 回血至颈静脉和股动脉。ECMO 治疗期间机械通气采用超保护通气策略：限制潮气量＜4 mL/kg，目标平台压＜25 cmH2O，呼气末正压（PEEP）10～15 cmH2O，呼吸频率的设置应与潮气量和ECMO 气流量相配合来达到维持正常的 pH和动脉血 PaCO2为原则[7]。截至 2 月 26 日，3 例患者成功救治，2 次查 2019-nCoV 核酸（-），经巩固治疗顺利出院；2 例患者成功撤机， 查2019-nCoV 核酸（-）， 继续对症支持治疗；2 例在治患者低氧血症纠正，血氧饱和度100%，循环稳定；1 例VVA-ECMO患者低氧血症得到有效改善， 血氧饱和度96%以上，CT 示肺部炎症吸收，3 次 2019-nCoV 核酸（-），因合并多器官功能衰竭，临床死亡；1 例患者血氧饱和度达 100%，4 次 2019-nCoV 核酸（-），因循环衰竭，临床死亡。 截至 2 月 26 日 24：00，已撤机的 7 例患者治疗时长为 80.5～390.0（204.79±124.65）h。

2 护理

2.1 呼吸管理

2.1.1 气道护理 根据患者肺功能恢复情况、意识状态、合并症等多种因素考虑，成功撤机的5 例患者肺通气功能恢复较快，均采取了先撤ECMO 后撤呼吸机的方式。1 例患者实行了先撤呼吸机的方式，在拔除气管插管第3 日， 无创正压通气无法维持氧饱和度在88%以上， 行2 次气管插管后血氧饱和度达100%。 使用有创呼吸机辅助呼吸的患者应用密闭式吸痰管吸痰，可减少气溶胶播散的机会[2-3]。 操作中密切关注患者痰液的颜色、性状和量，3 例患者因痰液黏稠不易吸出， 给予控制湿化水在湿化罐标识水位线刻度范围，避免湿化水过少造成气道干燥，将呼吸机加温加湿设置为最高档， 适当增加氨溴索雾化吸入的频次和时间等措施， 达到湿化气道和稀释痰液的目的，再配合翻身拍背振动痰液松动，可有效清理呼吸道。 需要注意：行全身抗凝治疗、吸痰等刺激性操作增加了ECMO 患者气道黏膜出血的风险，故吸痰过程中负压吸引压力应设置在100 ～200 mmHg，操作动作要轻柔，对于血性痰要及时报告医生。9 例患者中仅1 例患者出现血性痰，遵医嘱下调负压至100 mmHg，次日血性痰消失。 落实床头抬高30°～45°，有效减少坠积性肺炎发生[8]。

2.1.2 俯卧位通气护理 有研究建议VV-ECMO期间联合俯卧位通气， 可有效改善重症肺炎患者的氧合状态[9]，本组有2 例患者ECMO 治疗期间在氧浓度（FiO2）100%的情况下，氧合指数（PaO2/FiO2，P/F）仍低于85 mmHg，给予了俯卧位机械通气。 我科采用Lucchini 等对VV-ECMO 患者采用俯卧位治疗的标准化程序，6 名专业的ICU 医护人员 （医生、护士、呼吸治疗师及 ECMO 专家）参与，1 名呼吸治疗师在患者头侧， 负责患者头颈部， 妥善固定气管插管，中心静脉导管等，避免管道滑脱或打折；患者身体两侧各2 名医护人员， 负责该侧管道并协助病人翻身；1 名 ECMO 专家负责 ECMO 仪器和 ECMO 导管管理。ECMO 期间采用俯卧位通气，因重力作用会有大量痰液排出，P/F 提高[9-11]，因 COVID-19 患者传染性很强，医护人员在给清理痰液和口腔分泌物时，务必做好严密防护；在头下垫一次性护理垫，护理垫污染后立即更换， 尽量减少痰液和口腔分泌物在空气中的暴露；若有痰液或分泌物污染面部，清理后可用消毒湿巾做消毒清洁； 避免额头直接压在床垫上导致压力性损伤，采用外科检查手套灌水打结，制成水囊置于患者额下，既对额部和鼻面部起减压作用，又对保持气道通畅起到支撑作用。

2.2 ECMO 护理

2.2.1 镇痛镇静的护理评估 为消除患者疼痛不适、改善睡眠、减少焦虑躁动、降低氧耗、保证治疗安全[12]，ECMO 患者早期需镇痛镇静联合肌松用药。 理想状态镇静评分（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）为-4～-3 分[3，13]，重症监护室疼痛观察工具法（Critical Care Pain Observation Tool，CPOT）疼痛评分为0 分[3]，为减少镇静药物蓄积等并发症需行每日唤醒护理[14]，评估患者意识及配合程度。 ECMO中后期，患者趋于稳定，为顺利撤机做准备，需根据患者意识状态、配合程度、生命体征等综合判断，遵医嘱减停镇痛镇静及肌松类药物。 5 例成功撤机患者均未出现镇静镇痛药物蓄积的不良反应。

2.2.2 抗凝与出血监测护理 全身肝素化抗凝是维持ECMO 正常运转的关键措施[15]，其首要护理风险就是出血，要求护士在治疗期间加强凝血监测（先为1 次/2 h，稳定后改为1 次/4 h）并及时与临床医生沟通。 行ECMO 辅助治疗的9 例患者均未出现大出血，2 例患者穿刺伤口有渗血，医生换药加压包扎及调整抗凝剂量后成功止血。 为了有效监测氧合器的性能，需每8 h 监测1 次氧合器膜后血气。因膜后压力极高，必须检查膜后三通管是否牢固固定，膜后采血时动作须轻柔迅速，避免三通管松脱，采血后须用5 mL 生理盐水正压脉冲式冲洗三通管， 要排尽空气，不可有气泡进入管路，以免引起空气栓塞和机器报警，要将三通管冲洗干净，不留血渍，防止发生血栓， 用正压接头封闭三通管。 同时须严格落实手卫生， 除检查膜后血气和连接CRRT 管路外禁止ECMO 管路的开放，避免血流相关感染的发生；护理过程中， 每日使用医用消毒湿巾擦拭机器表面及管路，因膜肺表面结构呈多个小格，湿巾擦拭不便，采用酒精棉签轻轻擦拭，既落实院感防控，又可保持膜肺清洁以便观察。

2.2.3 ECMO 管道的管理 ECMO 管道须妥善固定，医生置管后在穿刺处缝皮，标记置管刻度，充分消毒后使用美敷覆盖穿刺伤口， 管道与皮肤之间使用无菌棉垫或无菌纱布隔开，头部管道用3 M 宽胶布从前额绕头一周高举平抬法固定， 腿部管道使用3M 宽胶布高举平抬法妥善固定，保持血管通路与身体长轴平行[13]，管道接口轧带固定处极易压破皮肤，使用双层棉垫隔开， 并用3 M 胶布牢固缠绕固定。ECMO 管道须在床栏行2 次固定， 固定点要与机器和患者穿刺点保持充分距离，以不影响翻身为宜，防止因牵拉导致管道滑脱。 每班须检查氧源、气源、电源、空氧混合器、备用手摇泵、膜肺、动静脉管路、水箱、穿刺点、患者末梢、瞳孔、置管刻度等有无异常，据实填写科室ECMO 治疗核查单及抗凝指标监测表，落实医护双核双签，确保ECMO 平稳运行。 本组1 例患者出现血氧饱和度下降，ECMO 动脉管路和静脉管路血液颜色无差别， 护士在确保机器正常运转，氧源连接紧密后，迅速判断为氧管弯折所致，理顺氧管合理固定后，患者血氧饱和度升至正常，动脉管路血液颜色转红。 1 例VVA-ECMO 患者出现双下肢供血不足，其余患者末出现ECMO 并发症。

2.2.4 ECMO 联合CRRT 治疗的护理 9 例行ECMO辅助治疗的COVID-19 患者，有3 例因合并急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）而联合了连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）治疗，并联CRRT 的整个连接过程应确保无菌、密闭,严防气体进入ECMO 管路系统[16]， 这 3 例患者的CRRT 连接均采用从膜肺膜后引血膜前回血的并联方式，该方式可避免因常规连接方式造成的氧合不充分,最大化氧合器功能。 膜后引血将导致CRRT 的动脉压和静脉压均为正压，CRRT 机器上须人为将动脉压压力范围设置为正压，若CRRT 静脉压接近报警限度，可适当上调报警界限，为防止CRRT 滤器破膜，压力上限不宜超过300 mmHg。 ECMO 联合CRRT 患者在监测膜后血气时无需暂停CRRT 和分离CRRT 管路， 通过CRRT 动脉管采血点采血即可代表膜后血，同时， 此类患者监测血糖亦不推荐监测手指血糖，从CRRT 管路采血点采血测得血糖值可做有效参考，避免手指因肝素化后穿刺导致出血不止。

2.3 营养支持护理 龙村等认为ECMO 支持下的危重患者蛋白质的补充可能减轻患者体质量丢失，减少并发症和死亡率[17]。 本组9 例患者呼吸机辅助呼吸期间均实施滋养型喂养方案[18]：肠内营养液500 mL/d经鼻饲管30 mL/h 均匀泵入，2 d 后增加喂养量至1 000 mL/d。 同时根据患者检查结果，对2 例蛋白偏低患者增加了蛋白粉100 mL 鼻饲，每天2 次，将患者蛋白维持在正常水平。肠内营养过程中，落实抬高床头＞30°，气管插管气囊压维持 25～30 mmHg,可防止反流和误吸[19]，9 例患者口腔及气管插管内均未发现肠内营养返流。 鼻饲期间9 例患者均出现高血糖且波动较大，最高达24.2 mmol/L，遵医嘱给与胰岛素泵持续泵入，同时给予灭菌注射用水500 mL 在2袋营养液之间鼻饲， 以防止持续肠内营养鼻饲导致血糖持续升高不易控制。 胰岛素泵入时每小时监测血糖1 次， 对于未联合CRRT 治疗的6 例患者行手指血糖监测时均要采血后棉签加压止血5 min 以上，若仍有出血，按压至不出血为止。 2 例患者鼻饲初期出现腹泻， 给予思密达和双歧杆菌鼻饲后恢复正常，1 例患者B 超显示腹胀明显，遵医嘱给予胃肠动力药甲氧氯普胺静脉注射和甘油灌肠后好转。

2.4 心理护理 对于清醒患者需实施健康教育，进行人文护理， 运用正念减压法等心理护理方式缓解患者的焦虑、恐惧等负面情绪，增加接受治疗的顺应性，ECMO 撤机后实行个性化护理和早期功能康复锻炼，增强患者的治疗信心[2-3，20-21]。 依据 5 例清醒患者生活习惯和爱好，提供收音机、报纸、音乐播放器等缓解患者焦虑；协助带入手机的4 例患者同家人进行视频或电话，以便有效进行情感倾诉，获取必要的家庭社会支持；引导患者通过网络等了解更多危重患者成功治愈案例，增强治疗信心；将康复治疗与心理护理相结合，提供握力球、床上脚踏车、气球等锻炼肌肉力量和肺部功能的用具，鼓励引导力量恢复较好的3 例患者自行进餐和自己刷牙，避免发生ICU 获得性衰弱，增加患者治疗和生活的参与度，为回归生活奠定基础。 5 例患者均未出现躁动、消极治疗等负面情绪，1 例患者因家属不能探视情绪低落，通过微信视频，家属予以安抚鼓励后情绪好转。

2.5 加强隔离防护，预防感染 感染防护是ECMO患者护理的重中之重，目前认为2019-nCoV 的传播途径主要是呼吸道飞沫传播，亦可通过接触传播[22]，同时具备潜伏期具有传染性的特点[23]。 结合2019-nCoV 的传播特点，科室进行了一系列措施促进双向防护的落实。在医护自身防护方面：严格按照最新版新型冠状病毒感染预防与控制技术指南要求， 对患者单间隔离，医护人员佩戴N95 口罩，穿防护服、戴护目镜和双层手套等[24]；空气消毒机持续消毒，地面和物表使用有效含氯消毒液清洁， 每日早晚各开窗通风1 次，每次超过30 min。 医生对患者行气管插管或动静脉置管等侵入性操作时， 均按要求使用正压空气呼吸器或正压头套进行防护， 使头部处在一个完全密闭的又不缺氧的状态，防止痰液、血液飞溅造成的相关感染；护士在吸痰时，均使用面屏防护病毒气溶胶的播散。在预防患者院内感染方面：为未行气管插管患者佩戴医用外科口罩， 尽量减少空气中飞沫及气溶胶的扩散； 患者床旁非特殊情况不得超过3 人，以预防交叉感染；所有患者生活物品与医疗物品均专人专用，放于固定位置，禁止转借混用；严格落实标准预防、三级预防和手卫生，避免将病毒通过医护人员的手传播给其他更多的患者。截至目前，未发生医护人员感染事件， 未发生导管相关血流感染和其他院内新发感染。