断流术在肝硬化门静脉高压中的作用及争议

徐 伟， 涂 兵

重庆医科大学附属第二医院 肝胆外科， 重庆 400010

肝硬化门静脉高压症的临床表现包括胃-食管静脉曲张、脾功能亢进等，严重威胁到患者的生命[1]。其中约50%肝硬化患者合并有胃-食管静脉曲张，约12%肝硬化患者会出现急性曲张静脉破裂出血，这对肝硬化患者来说常常是致命性的[2]。断流术是目前治疗曲张静脉出血的有效手段[3]，但目前对于其作用大小、手术指征、手术时机以及是否同时行脾切除等仍有争议。本文就断流术相关研究进行综述，以期为临床肝硬化门静脉高压的治疗提供参考。

1 断流术在门静脉高压治疗中的作用及优缺点

目前应用广泛的断流术术式包括Hassab术、贲门周围血管离断术、Sugiura术、选择性贲门血管离断术等，不同术式的作用不同，具有各自的优缺点。1964年埃及学者Hassab[4]首次提出了经腹胃食管血管离断+脾切除治疗门静脉高压引起的胃-食管静脉曲张及脾功能亢进，该术式较简便，易于开展，是我国公认的经典和成熟的断流术式，但临床实践发现仍有改良的空间[5]。20世纪70年代，裘法祖教授等提出了门奇断流术(贲门周围血管离断术)，该术式具有止血效果好，对肝功能影响小，肝性脑病发生率低等优点，但易遗漏胃冠状静脉等高位食管支及异位高位食管支、胃后静脉等，有一定的术后再出血率[6]。1973年日本学者Sugiura等[7]首次提出联合断流术，即经胸腹切口行广泛食管去血管化+食管横切再吻合+脾切除，此术式断流效果较彻底，但创伤大，病死率较高，后续出现了相应的改良术式，国内学者行经腹联合断流术，据报道其术后再出血率、肝性脑病发生率分别为 3%和1%，较其他断流术更低[8]。1991年，Delaitre等[9]报道了首例腹腔镜脾切除术，因其具有创伤小、出血少，术后恢复快等优势，使得腹腔镜断流术在临床的应用越来越广泛，国内随即出现了腹腔镜下改良Sugiura术，并相继在多个较大的医疗中心开展。2004年，杨镇教授[10]提出了选择性贲门周围血管离断术，该术式保留了胃左静脉的主干及其食管支，能缓解内脏淤血，降低门静脉系统血栓和胃黏膜病变及术后再出血等并发症的发生率，目前逐渐被广大学者提倡和接受。近年来国内也不乏对断流术联合分流术的研究报道，既保持一定的门静脉压力及门静脉向肝血流，又疏通门静脉系统的高血流状态，显著提高患者的生活质量和长期存活率[11-12]。但断流术后门静脉血栓形成风险较高，严重影响后续的肝移植手术，因此对于后续考虑肝移植的患者应慎重。

2 断流术在门静脉高压治疗中的争议

2.1 作用大小 在2016版美国肝病学会及中国关于肝硬化门静脉高压曲张静脉出血的指南中，断流术的作用逐渐被弱化[13-14]，甚至未出现在Baveno Ⅵ共识中，上述指南推荐“药物+内镜+介入”治疗方案作为首选，而肝移植则是终末期肝病患者的唯一方案[15]。而国内相关专家共识[12]则提出：当内科或内镜治疗无效或不具备适应证且满足手术条件时，应当考虑行外科手术治疗，可见外科手术的重要性。现阶段国内外对断流术的作用大小仍存在争议，主要因为与国外相比，我国的国情较特殊：(1)作为发展中国家，国内医疗措施尚不健全；(2)肝硬化病因以病毒性肝炎为主，患者基数大，基础情况较差；(3)内镜及介入水平尚未达到国际标准。笔者认为，就我国目前国情而言，虽然相关指南、共识推荐药物及内镜治疗作为首选治疗，但部分肝硬化患者病情重，药物、内镜及介入等治疗效果差；而肝移植存在费用昂贵、缺乏供肝等缺点，普通患者难以承受；断流术可使患者获得与肝移植手术治疗相似的较好长期疗效，且可节约大量的社会资源和医疗资源[16]，故断流术仍是肝硬化门静脉高压的重要治疗手段。而药物、内镜以及介入等治疗与断流术形成优势互补，使得治疗更加多样化，更加符合个体化、综合性治疗的要求。

2.2 手术指征及时机 国内指南推荐断流术作为内镜等治疗曲张静脉初次出血失败时的补救措施[14]。与相关指南推荐的意见不同，国内外科学者倾向于建议初次曲张静脉破裂出血患者，经内科治疗出血稳定后尽量首选断流术，因其初次出血停止后6周内再出血率高达53%，病死率高达56%[17]，而断流术后1、3、5年再出血率分别为2.5%、5.8%和14.6%，内镜治疗后分别为39.3%、65.4%和96.1%[18]，断流术较内镜治疗可极大地降低再出血率，改善患者预后。笔者认为对于初次静脉曲张破裂出血患者而言，断流术后再出血率低，可作为首次出血控制后预防再出血的首选治疗手段之一，而非补救措施，患者可长期受益。

目前多数学者不倾向预防性断流术，这与相关指南的推荐一致[19]，但仍有部分学者认为胃-食管静脉中-重度曲张的患者比例为15%～25%[20]，这些患者发生上消化道出血可能性极大，若肝功能代偿良好，建议早期手术干预，降低其发生上消化道出血的概率，提高其长期生存率[21]。笔者认为，目前一线预防措施包括药物、内镜等对一般出血风险患者而言效果显著，且经济负担较轻，相应的风险较低；而对于合并有红色征、重度静脉曲张等高风险患者，可酌情考虑行预防性断流术。

2.3 脾脏切除与否 断流术合并脾切除术已是国内成熟的术式，但是否必须同时行脾切除，仍有争议，支持者主张肝硬化巨脾属于病理脾，存在脾功能亢进、增加门静脉压力、外伤破裂出血、加重曲张静脉出血等风险，脾切除术后可一定程度纠正脾功能亢进，降低门静脉血流和压力，降低出血风险，改善免疫功能等[22]。而反对者则主张合并脾功能亢进仅是实验室检测异常，并不需要处理，甚至可以忽略[23]。脾切除术后可能出现出血、门静脉血栓形成、胰瘘等严重并发症[24-26]，血栓形成则会影响后续肝移植进程[27]。笔者认为肝硬化行脾切除利大于弊，脾切除术后虽可能合并严重并发症，但目前都是可控的，如术前严格掌握脾切除手术指征，术中精细操作，避免损伤周围胰腺等器官，术后予以早期抗凝治疗等。

3 断流术发展趋势

3.1 腹腔镜仍是主流方向 虽然欧洲内镜外科协会近期公布的腹腔镜脾切除术临床应用指南仍然将巨脾、肝硬化和门静脉高压作为腹腔镜脾切除术的禁忌证。但随着腹腔镜技术的不断发展以及临床经验的积累，腹腔镜脾切除已频繁地用于巨脾切除和贲门周围血管离断术[28]，其适应证也在不断拓宽；快速康复外科的推广，更加确立了腹腔镜技术的重要地位。但腹腔镜脾切除手术过程中仍有许多难题需解决：暴露术野、分离黏连、术中止血、缩减手术时间等，术中随时有中转开腹可能。为此，术前需根据患者凝血功能、肝功能、脾脏大小、影像学资料评估脾脏与周围脏器毗邻关系，明确患者能否行腹腔镜手术，切忌盲目开展腹腔镜手术，给患者带来损害。

3.2 多学科团队模式 门静脉高压的治疗中，断流术作为外科治疗中重要的一环，独特的地位毋庸置疑，但目前综合性、个体化治疗的理念要求为患者制订最合理的治疗方案，断流术并不适用于所有患者，需涉及到多学科团队[15，29]，包括消化内科、肝胆外科、血管外科、影像科等。国内许多中心内科及外科发展水平不一致，很难做到真正的客观制订方案，但未来这一理念的不断深入，各部门通过多学科团队平台可以充分发挥专业优势，为患者制订最佳的治疗方案。

3.3 制订符合中国国情的指南 国内参与制订肝硬化静脉曲张破裂出血相关指南及专家共识的人员以内科医师为主，且大多基于国外已发布的相关指南及共识，目前我国国情与国外区别较大，因此需结合国内实际情况，鼓励更多地外科医师参与指南的制订，最终制订出更加符合国情的指南。同时应严格规范手术操作，掌握手术指征，选择合适的患者，开展高质量的临床研究，探索门静高压外科治疗的新方法和技术，为国内指南及共识的制订提供基础，促进外科断流术的不断进步与发展。